Окончательный отчет МАК по результатам расследования катастрофы самолета под Смоленском
Приводим выдержки из представленного Международным авиационным комитетом в среду, 12 января, Окончательного отчета по результатам расследования катастрофы самолета Ту-154М бортовой номер 101 Республики Польша, произошедшей 10 апреля 2010 года в районе аэродрома Смоленск "Северный".
· В соответствии с Приложением 13 к Конвенции о Международной гражданской авиации Республика Польша назначила Уполномоченного представителя и большую группу советников для участия в расследовании.
· В расследовании принимали участие специалисты научно-исследовательских институтов и промышленности Российской Федерации и Республики Польша. К работе, в качестве экспертов, привлекались авиационные специалисты Азербайджанской Республики и Республики Узбекистан[1]. Исследование ряда приборного оборудования самолета проводилось на базе ФГУ "13 ГНИИ Минобороны России" с участием представителей разработчиков оборудования и Республики Польша.
· США, как государство разработчика систем TAWS и FMS, оказывало техническую помощь при считывании и восстановлении информации указанных систем. Исследования элементов навигационного и приборного оборудования самолета проводились на базе разработчика Universal Avionics Systems Corporation (UASC) в г. Рэдмонд (США).
· Согласно первоначальной заявке, вылет из Варшавы планировался на 8:30. Однако позднее в план полета было внесено изменение, время вылета было сдвинуто на 9:00. Фактически, взлет из Варшавы был выполнен в 09:27 минут, c задержкой относительно перенесенного планового времени вылета на 27 минут.
· Несмотря на фактическую погоду хуже минимума аэродрома, КВС и самолета, в 10:25, экипаж запросил "пробный" заход. Руководствуясь положениями АИП РФ, диспетчер разрешил выполнение захода, но в последующем предупредил экипаж о снижении до высоты не ниже 100 м и о готовности к уходу на второй круг с данной высоты.
· Для уточнения остатка топлива и возможности уйти на запасной аэродром после контрольного захода, заместитель командира в/ч 21350, находившийся на БСКП, вышел на связь с экипажем самолета в 10:25:11: "1-01, после контрольного захода у вас топлива хватит на запасной"? На что экипаж сообщил: "Хватит".
· Анализируя внутренние переговоры на БСКП в этот период времени, Комиссия приходит к выводу, что как руководитель полетов, так и командный состав, были уверены, что самолет уйдет на запасной аэродром.
· Общий налет в том числе: на Ту-154М в качестве КВС 530 час (на 01.01.2010).
· Подтверждение минимума 60х800 (самостоятельно): 10.11.2009 (Варшава), 11.02.2010 (Брюссель). При проверке Комиссией установлено, что фактическая погода на аэродроме г. Брюссель была: облачность 900 м, видимость более 10 км (METAR 111620Z), что не соответствует сделанной отметке о подтверждении метеоминимума. По объяснению представителей Республики Польша подтверждение минимума обязательно 1 раз в 4 месяца. Таким образом, действие метеоминимума просрочено.
· Тренажерная подготовка на КТС Ту-154: Не проводится
· Общий налет в том числе: на Ту-154М вторым пилотом – 198 час. Самостоятельный налет после ввода в строй (после 22.05.2009) составил 160 час.
· Общий налет в том числе: на Ту-154М штурманом – 59 час. Самостоятельный налет в качестве штурмана – 26 час.
· Экипаж для выполнения особо важного полета был сформирован 2 апреля. К командиру ВС, имеющему сравнительно малый опыт самостоятельных полетов в этой должности (немногим более 500 часов), был назначен экипаж, имеющий еще меньший опыт самостоятельных полетов на типе (Ту-154М): второй пилот – 160 часов, штурман – 26 часов, бортинженер – 240 часов.
· После ввода в строй, КВС, вместо закрепления навыков пилотирования и руководства экипажем при подготовке и выполнении полетов, регулярно, не имея инструкторского допуска и не проходя тренировки, чередует полеты с левого сидения с полетами с правого сидения в качестве второго пилота. Так, например, 07.04.2010 КВС выполнял полет на аэродром Смоленск "Северный" в качестве второго пилота.
· За весь период полетов в качестве КВС Ту-154 в летной книжке имеются данные о 6 случаях использования NDB при заходе на посадку, последний раз в декабре 2009 года. Все заходы выполнялись в простых метеоусловиях.
· На месте авиационного происшествия был найден сертификат летной годности, срок действия которого закончился 20.05.2009. Также на месте авиационного происшествия был найден сертификат летной годности (со сроком действия до 28.04.2010) на самолет Ту-154М бортовой номер 102, который на момент АП проходил капитальный ремонт на ОАО "Авиакор - авиационный завод".
· На месте авиационного происшествия был найден комплект РЛЭ на польском языке авиакомпании LOT. Последнее изменение в данное РЛЭ, судя по имеющимся записям, было внесено в феврале 1994 года. Разработчик самолета ОАО "Туполев" факт официального перевода РЛЭ на польский язык не подтверждает.
· До момента подготовки настоящего отчета никакой дополнительной информации, несмотря на соответствующие запросы, в техническую Комиссию МАК не поступало. Таким образом, настоящий отчет подготовлен с учетом версии 2 транскрипции (протокола) переговоров, подписанного российскими и польскими специалистами 17 июня 2010 года.
· После выхода экипажа Ту-154М на связь ему дважды была выдана информация о фактической видимости 400 метров. Организация метеонаблюдений на аэродроме Смоленск "Северный" позволила своевременно выявить ухудшение метеоусловий и информировать об этом экипаж самолета Ту-154М.
· Работы по вскрытию контейнера и копированию информации проводились с участием авиационных специалистов Республики Польша, а также представителей Следственного комитета при прокуратуре РФ и военной прокуратуры Республики Польша.
· Выписка внутрикабинных переговоров и идентификация голосов членов экипажа и других лиц, находившихся в кабине, проводилась специалистами Республики Польша. С целью повышения "разборчивости" речи применялись различные методы шумоочистки. Для подтверждения правильности идентификации голосов некоторых абонентов, не являющихся членами экипажа (Директор протокола и Главнокомандующий ВВС Республики Польша), были привлечены дополнительные эксперты, хорошо знавшие указанных лиц, а также использованы методы инструментальной идентификации фонограмм.
· 31 мая 2010 года польской стороне была передана копия аудиозаписи бортового магнитофона и версия 1 транскрипции (протокола) переговоров.
· По результатам судебно-медицинской экспертизы, смерть всех лиц, находившихся на борту, наступила мгновенно, в момент столкновения самолета с поверхностью земли, от множественных механических повреждений тела, несовместимых с жизнью, полученных в результате травматического воздействия запредельных ударных перегрузок торможения и разрушающихся частей воздушного судна
· Мероприятия по аварийно-спасательному обеспечению работ на месте авиационного происшествия осуществлялись силами МЧС, РПСБ, муниципальными и федеральными органами власти.
· 10:58 - прибытие на место авиационного происшествия первой бригады скорой медицинской помощи;
10:59 - ликвидация открытого горения на месте падения самолета.
· Работы на месте АП продолжались до 16 апреля, всего для работ в районе авиационного происшествия была привлечена группировка сил и средств в количестве 1110 человек, 7 кинологов с собаками и 221 единица техники.
· В результате натурной выкладки элементов конструкции самолета установлено: самолет разрушился на множество фрагментов в результате столкновения с деревьями и землей;
· Летная оценка действий экипажа.
Данная летная оценка проведена:
- Заслуженным летчиком-испытателем России, летчиком-испытателем ЛИИ им. М.М. Громова;
- Заслуженным военным летчиком СССР, Главкомом ВВС в течение 7 лет, освоившим более 20 типов ВС, включая Ту-104Б, Ту-22М2, Ту-160;
- пилотом - инструктором а/к "Азербайджан хаво йоллары", имеющим общий налет более 19500 часов, налет на Ту-154 более 14000 часов, имеющим допуск к особо важным полетам;
- пилотом - инструктором ЛМО УТЦ НАК "Узбекистон хаво йуллари", имеющим общий налет более 19000 часов, налет на Ту-154 более 8000 часов;
- Заслуженным деятелем науки, доктором медицинских наук, профессором психологии, академиком РАО и международной академии наук.
· Экипаж Ту-154 неоднократно (в процессе снижения и захода на посадку) предупреждался службами УВД и экипажем Як‑40 об отсутствии необходимых метеоусловий для выполнения посадки на аэродроме Смоленск "Северный".
· Экипаж Як-40 сообщил, что видимость на аэродроме 400 метров, а высота нижней кромки облачности значительно менее 50 метров, а также заметил, что им "повезло сесть в последний момент". Однако, предупреждая о плохих погодных условиях, при этом экипаж Як-40 сказал, что "можно, конечно, попробовать…" выполнить заход.
· Следует заметить, что фактическая видимость в месте катастрофы самолета (район БПРМ), вероятно, была еще хуже, чем на самом аэродроме, т.к. в этом месте имеется значительное (около 30-40 м) понижение рельефа местности относительно уровня ВПП (низина). Исходя из практики, плотность тумана в таких местах значительно выше, а горизонтальная и вертикальная видимость может уменьшаться до 50-100 м и 15-30 м соответственно. Детально анализируя записи параметров в момент попытки ухода от столкновения с препятствиями (10:40:55), можно с большой степенью уверенности утверждать, что вертикальная видимость в районе БПРМ не превышала 20-25м.
· При отсутствии метеоусловий, соответствующих минимуму КВС, самолета и аэродрома Смоленск "Северный" при заходе по неточной системе, экипаж не принял грамотного решения об уходе на запасной аэродром. Решение выполнить контрольный заход может быть оправданным только при наличии достаточного запаса топлива для дальнейшего полета на запасной аэродром (а такой запас на борту имелся примерно на 1,5 часа полета) и при условии строгого выполнения основного правила – не снижаться ниже высоты минимума, установленного для данного аэродрома и воздушного судна для данной системы захода на посадку (100м). Последнее условие было грубо нарушено в процессе снижения по глиссаде.
· Следует заметить, что даже при заходе в простых условиях (когда летчик хорошо видит полосу и визуально контролирует высоту) вертикальная скорость снижения для выполнения безопасной посадки должна быть уменьшена до нормальной 4‑5м/с до достижения высоты 40-50 м. Тем более в сложных условиях категорически недопустимо снижаться после прохода высоты 100 м с Vy=7,5-8,5м/с (т.е. в 2 раза превышающей расчетную). В РЛЭ самолета Ту-154 указано, что минимальная высота ухода на второй круг при Vy=4м/с составляет 4-6м, а при Vy=5м/с, соответственно, 15м.
· Таким образом, можно сделать вывод, что КВС на конечном участке снижения (менее 100м) вертикальную скорость не контролировал. Опыт расследования летных происшествий говорит о том, что подобные ситуации происходят, когда пилотирующий пилот (КВС), отвлекаясь от приборов, "переносит свой взгляд и внимание во внекабинное пространство" с целью поиска ВПП или ее ориентиров (прежде всего световых: входных огней ВПП или огней приближения), при отсутствии контроля за приборами со стороны других членов экипажа, в первую очередь, второго пилота.
· КВС не выполнил главное действие – не прекратил снижение и не ушел на второй круг при достижении минимальной высоты снижения 100 м в условиях отсутствия видимости ВПП и ее ориентиров. Не был выполнен уход на второй круг и при срабатывании сигнала "ВПР", при достижении высоты по радиовысотомеру 60 м.
· Никто из пилотов не предпринял немедленных действий по прекращению снижения и перевода самолета в набор высоты при срабатывании сигнализации системы TAWS "PULL UP, PULL UP" на высоте 105 метров по радиовысотомеру (около 85 метров относительно порога ВПП). В случае срабатывания такой сигнализации КВС обязан немедленно перевести самолет в набор высоты до прекращения действия сигнализации. Время начала срабатывания сигнализации – 10:40:43, т.е. на протяжении 12 сек (до момента начала ухода от препятствий) реакции со стороны экипажа не было.
· Отсутствие необходимой технологии взаимодействия в экипаже при выполнении захода на посадку в СМУ:
- со стороны КВС не были четко распределены обязанности между членами экипажа при выполнении "контрольного" захода и порядок ухода на второй круг в случае неудачного захода.
- не был определен порядок использования автопилота, а также минимальная высота отключения автопилота в процессе выполнения захода.
· Второй пилот в процессе снижения по глиссаде не выполнил целый ряд важных действий, связанных с обеспечением безопасности полетов:
- не докладывал о большой вертикальной скорости снижения (при вертикальной скорости более 5м/с должен был информировать КВС "крутое снижение") и об отклонении по скорости полета более 10км/час "скорость велика" (Раздел 4.6.3 РЛЭ);
- не выполнил действий по уходу на второй круг при снижении самолета ниже ВПР и отсутствии решения со стороны КВС.
· Штурман в процессе снижения по глиссаде также не выполнил целый ряд важных действий, связанных с обеспечением безопасности полета:
- не доложил о точке входа в глиссаду и расчетной вертикальной скорости снижения;
- не доложил в явном виде в момент пролета ДПРМ фактическую высоту пролета;
- имея в своем распоряжении информацию с FMS о дальности до КТА (до торца ВПП) не сообщал о ней экипажу. Информация о дальности до порога ВПП позволила бы пилотам ориентироваться по текущей высоте о положении самолета относительно глиссады.
· Отсчет высоты выполнялся штурманом по радиовысотомеру, тогда как, при заходе на посадку по минимуму 1-ой категории ИКАО (60 м по высоте нижней границы облачности/вертикальной видимости) и лучше, пилотирование, принятие решения и, соответственно, отсчет высоты до ВПР должны производиться только по барометрическому высотомеру. Несоблюдение этого правила могло дезинформировать КВС о фактической высоте полета относительно порога ВПП.
· На удалении 4700 метров от торца ВПП 26 и высоте около 300 метров на высотомере ВБЭ-СВС командира воздушного судна было установлено стандартное давление 760 мм рт. ст., что привело к завышению показаний высотомера ВБЭ-СВС на ~165 метров и к прекращению звучания сигнализации системы TAWS. Это обстоятельство могло дезинформировать КВС при условии, что он контролировал высоту.
· После получения информации от диспетчерской службы о резком ухудшении метеоусловий экипаж неоднократно обсуждал эту информацию, в том числе и с посторонними лицами, находившимися в кабине, и выражал озабоченность возможностью посадки на аэродроме. КВС понимал сложность выполнения захода в этих условиях, но, учитывая важность поставленной задачи, а также возможную негативную реакцию со стороны Главного пассажира в случае ухода на запасной аэродром без "пробного" захода, принимает решение о контрольном заходе: "… ну, если возможно попробуем подход, но если не будет погоды, тогда отойдем на второй круг".
· Находясь между вторым и третьим разворотами, КВС информирует экипаж: "Заход на посадку. В случае неудачного захода уходим в автомате". Кроме того, при выполнении третьего разворота, на предупреждение диспетчера: "Польский 101, и от 100 метров быть готовым к уходу на второй круг" четко, по-военному, отвечает: "Так точно!"
· Характеристики шумовой обстановки, зарегистрированной бортовым магнитофоном, свидетельствуют о том, что дверь в кабину экипажа была открыта. Ряд фраз на записи бортового магнитофона (в 10:30:33 "Пан Директор": "Пока нет решения Президента, что делать дальше" и в 10:38:00 неопознанного лица: "Он взбесится если еще…") свидетельствуют, что КВС находился в психологически сложном положении. Очевидно, что в случае неудачного захода и ухода на запасной аэродром КВС могла ждать негативная реакция со стороны Главного пассажира.
· Отсутствие нового четкого плана действий и психологическая "сшибка" объясняют пассивность КВС на заключительном этапе захода (отсутствие его реакции на большую вертикальную скорость, на информацию о радиовысоте, диктуемую штурманом, на срабатывание сигнализации системы TAWS "PULL UP, PULL UP", на команду второго пилота "Уходим!" и на команду диспетчера о прекращении снижения "Горизонт, 101!") и его запоздалые и неадекватные действия по исправлению ситуации.
· Причиной авиационного происшествия является грубое нарушение принципов безопасности полетов в процессе выполнения захода на посадку в условиях погоды ниже минимума, выразившееся:
- в неуходе на второй круг и снижении ниже высоты принятия решения до недопустимо малой высоты при вертикальной скорости снижения в 2 раза превышающей нормальную;
- в отсутствии необходимого взаимодействия и нарушениях в технологии работы в экипаже.
Неадекватные решения, принимаемые КВС, и действия экипажа происходили на фоне высокой психологической нагрузки, связанной с пониманием важности выполнения посадки именно на аэродроме назначения, а также с присутствием в пилотской кабине высокопоставленных посторонних лиц. В процессе захода на посадку указанные лица неоднократно обсуждали с экипажем погодные условия, решения по продолжению полета и возможную негативную реакцию со стороны Главного пассажира.
· Исследования TAWS и FMS были проведены на базе разработчика систем - компании Universal Avionics Systems Corporation (UASC) в г. Рэдмонд, США под контролем представителей МАК, Республики Польша, NTSB и FAA. Несмотря на значительные механические повреждения блоков, практически вся информация была успешно считана и декодирована.
· Данные, зарегистрированные TAWS, использовались в качестве граничных условий при проведении расчета траектории полета в вертикальной и горизонтальной плоскостях.
· 15 апреля 2010 года на самолете-лаборатории Ан-26 б/н 147 в/ч 21350 по заданию Комиссии по расследованию был выполнен контрольной облет радиотехнических средств и светосигнального оборудования аэродрома. По результатам стандартного перечня работ, выполняемых при летной проверке, замечаний к указанным средствам нет, что подтверждается соответствующими актами.
· В ходе аварийного полета РЗП наблюдал отметку самолета на индикаторе ПРЛ относительно глиссады ~3° 10'. Величина внесенной погрешности составляла около 0.5°, то есть была равна ширине зоны допустимых отклонений.
· За две минуты до катастрофы в упомянутом протоколе зафиксирована фраза, произнесенная человеком, голос которого был опознан как голос Главнокомандующего ВВС Республики Польша. Из протокола осмотра места происшествия известно, что труп данного человека обнаружен в секторе осмотра №1, то есть в районе головной части самолёта.
· В Заключении эксперта содержится информация об обнаружении у Главнокомандующего ВВС Республики Польша этилового спирта "в крови, в концентрации – 0.6‰, что соответствует легкой степени алкогольной интоксикации, в почке этиловый спирт не обнаружен". Таким образом, наиболее вероятно, что алкоголь был употреблен в процессе полета.
· Экспертное заключение по анализу действий группы руководства полетами аэродрома Смоленск "Северный" 10 апреля 2010 года подготовлено:
- диспетчером 1-го класса, стаж работы с 1966 года;
- членом Правления Всемирного Фонда «Безопасность полетов», диспетчером 1-го класса, стаж работы более 30 лет;
- начальником отдела руководства полетами Центра боевой подготовки и подготовки летного состава;
- старшим помощником руководителя полетов аэродрома "Чкаловский".
· Случаи невыполнения правил полетов и указаний РП польскими экипажами в районе аэродрома Смоленск "Северный" имели место и ранее. Так, по докладу РП, 07.04.2010 самолет Ту-154М при заходе на посадку самовольно снизился с заданной высоты 500 м до 300 м. <…> В этот же день самолет «СASA» после получения разрешения на взлет и условий выхода, после отрыва, на высоте 15-20 м, создав большой крен, начал разворот с набором высоты, нарушив схему выхода после взлета.
· При первой связи экипаж не доложил свое решение об используемой системе захода, что могло означать, при отсутствии метеоусловий для посадки, что экипаж будет осуществлять заход с использованием своих бортовых средств. Радиолокатор экипаж не заказывал.
· Вся ответственность за безопасность полета, захода и действия при заходе при погоде хуже установленного минимума целиком и полностью ложится на экипаж, поскольку он предупрежден, что условий для посадки нет.
Это положение относится к правилам выполнения международных полетов.
· Оценка психоэмоционального состояния командира ВС
Совместной российско-польской группой экспертов медиков и психологов была выполнена оценка психоэмоционального состояния командира ВС. Анализ индивидуально-личностных особенностей КВС был проведен на основании материалов тестирования, предоставленных польской стороной. Психологическое обследование проводилось в соответствии с «Критериями психологической оценки и методами измерения при обследовании летного персонала», разработанными коллективом психологов Кафедры психологии Военного института авиационной медицины и утвержденными директором института в 2005 г. Также экспертами был проведен психо-лингвистический анализ переговоров, зарегистрированных бортовым звуковым самописцем.
В экспертной оценке отмечается, что показатели психологических тестов свидетельствуют о преобладании конформности (податливости, подчиненности) в чертах характера КВС.
· Безучастность командующего ВВС Республики Польша к разрешению возникшей крайне опасной ситуации оказала влияние на формирование решения КВС о снижении ниже высоты принятия решения без установления контактов с наземными ориентирами.
· Результаты медико-психологической экспертизы действий экипажа, выполненной специалистами ФГУ "ГосНИИИ военной медицины" Минобороны России подтверждают, что:
- характерной особенностью деятельности КВС при заходе на посадку в метеоусловиях ниже его минимума является отвлечение от контроля приборов для поиска внекабинных ориентиров и ВПП. Исследования показывают, что в указанных условиях у летчика возникает особое психическое состояние ожидания выхода из облаков, которое приводит к непроизвольным (не всегда осознанным) отвлечениям его внимания от приборов и неосознанному переносу взгляда во внекабинное пространство;
- категорично подтвердив указания РП выполнять заход до высоты 100 м словами «так точно», он продолжал снижение. После сообщения второго пилота на Н~60 м «уходим», продолжал снижение. На ВПР (100 м) не принял решение ни об уходе, ни о посадке;
- опыт расследования причин летных инцидентов при наличии на борту старшего начальника нередко приводил к отрицательному эмоциональному состоянию. В данном полете Главнокомандующий ВВС Республики Польша знал всю обстановку с погодой, но не потребовал от экипажа ухода на запасной аэродром. Он самоустранился от разрешения особой ситуации в полете, тем самым подкрепив мотив необходимости выполнения задания - обязательная посадка на данном аэродроме.
· В ходе тренажёрного эксперимента подтверждено, что при автоматическом уходе на второй круг с высоты 30 м при снижении по глиссаде с активированными режимами «ЗАХОД» и «ГЛИССАДА» самолёт обеспечивает безопасный профиль полёта с потерей высоты («просадкой») ~10 м.
В ходе проведения эксперимента было подтверждено, что при заходах на посадку в условиях, аналогичных условиям полёта самолёта Ту-154М б/н 101 10.04.2010 г. в Смоленске, с аналогичным профилем полёта с вертикальной скоростью снижения 7…8 м/с, и уходах на второй круг в соответствии с технологией, рекомендованной РЛЭ самолёта Ту-154М, потеря высоты («просадка самолёта») составляет 20 – 25 м. С высоты 40 м в аварийном полете (без учета возможных препятствий и изменения рельефа местности по курсу полета) характеристики самолета обеспечивали гарантированный безопасный уход на второй круг без выхода за эксплуатационные ограничения по перегрузке и углу атаки.
Попытка в рамках тренажёрного эксперимента произвести уход на второй круг при снижении с вертикальной скоростью 7…8 м/с с высоты 20 м закончилась столкновением с землей.
· Результаты баллистических и взрывотехнических экспертиз содержат выводы о том, что на смывах с частей самолета Ту-154М б/н 101 взрывчатых веществ – тротила, гексогена, октогена и т.д. не обнаружено.
Результаты баллистических экспертиз подтверждают наличие на борту оружия (несколько пистолетов) и боеприпасов (патронов) к ним.
· Анализ, проведенный Комиссией по расследованию, выявил ряд недостатков в профессиональной подготовке членов экипажа и его формировании.
Командир ВС имел незначительный опыт самостоятельной работы в этой должности (~530 часов). После ввода в строй, КВС, вместо закрепления навыков пилотирования и руководства экипажем, регулярно, не имея инструкторского допуска и не проходя тренировки, чередовал полеты с левого сидения с полетами с правого сидения в качестве второго пилота. Так, 07.04.2010 КВС выполнял полет на аэродром Смоленск "Северный" в качестве второго пилота.
В состав экипажа были назначены второй пилот, штурман и бортинженер, имеющие еще меньший опыт самостоятельной работы на данном типе ВС (160, 26 и 240 часов соответственно). Штурман экипажа имел перерыв в полетах на самолете Ту-154М с 24.01.2010 до 10.04.2010 (2,5 месяца). В этот период времени он выполнял полеты на самолете Як-40 в качестве второго пилота.
Кроме КВС, который выполнил на аэродром Смоленск "Северный" три полета (все в качестве второго пилота), никто из членов экипажа ранее на данный аэродром не летал.
· Технических рейсов для проверки возможностей и оборудования аэродрома Смоленск "Северный" по приему литерных рейсов, выполняемых на ВС указанных типов, с учетом фактического уровня подготовки и комплектования экипажей, польской стороной выполнено не было.
При подготовке данного рейса и принятии решения на вылет должностными лицами, отвечавшими за подготовку к полету, и КВС были нарушены положения авиационного законодательства Республики Польша.
· Как было установлено в ходе расследования, у эксплуатанта отсутствует Инструкция по взаимодействию и технология работы членов экипажа самолета Ту-154М для 4-х членного состава (далее Технология работы). По объяснениям польской стороны, полеты выполняются непосредственно с использованием РЛЭ самолета. Следует отметить, что РЛЭ Ту-154М разработано для 3-х членного состава экипажа, обязанности штурмана и технология его взаимодействия с другими членами экипажа в РЛЭ не определены.
· Диспетчер Минск-Контроль, по просьбе диспетчера сектора российской зоны ответственности, сообщил экипажу, что на аэродроме назначения туман, видимость 400 метров. Экипаж подтвердил получение указанной информации, однако запроса рекомендаций по запасным аэродромам от экипажа не последовало.
· Погрешность в ориентации глиссады не влияет на параметры посадочной дистанции ВС и не создает предпосылок к выкатыванию или преждевременному снижению самолета. Изменение угла наклона глиссады в сторону увеличения изменяет лишь расчетную вертикальную скорость снижения и высоту начала выравнивания самолета. При полете самолета по более крутой глиссаде (~3˚10' вместо 2˚40'), расчетная вертикальная скорость вместо 3.5 – 4 м/с увеличивается до 4 – 4.5 м/с (при выдерживании расчетных скоростей полета), а пролет ближнего привода должен быть на 10 метров выше установленной высоты 70 метров.
· Экипаж инициировал снижение по глиссаде с удаления около 9 км от торца ВПП, перейдя на управление АБСУ в продольном канале от рукоятки "СПУСК-ПОДЪЕМ". Устойчивого снижения экипажу достичь сначала не удалось. Вертикальная скорость, увеличившись до почти 8 м/с к удалению около 8 км от торца ВПП, затем, к удалению 7 км, была уменьшена практически до нуля. В практике полетов экипажей Ту-154 при заходе по неточным системам используется штурвальный режим управления.
· Дальнейшие действия экипажа по переводу самолета в установившееся снижение производились с вертикальной скоростью 7-8.5 м/сек (вместо нормально расчетных 3.5 – 4 м/с). Такая средняя вертикальная скорость снижения выдерживалась экипажем вплоть до принятия действий для предотвращения столкновения самолета с препятствиями.
· В 10:40:06 впервые сработало предупреждение TAWS "TERRAIN AHEAD" ("ВПЕРЕДИ ЗЕМЛЯ"), которое сопровождалось регистрацией соответствующей звуковой сигнализации. Никаких комментариев и действий экипажа на срабатывание данной сигнализации не было. Сигнализация работала около 6 секунд.
· В 10:40:32 вторично сработало предупреждение TAWS "TERRAIN AHEAD" ("ВПЕРЕДИ ЗЕМЛЯ"). Самолет находился на высоте примерно 180 метров относительно порога ВПП.
· В 10:40:41 самолет прошел в снижении высоту принятия решения 100 метров относительно торца ВПП. После предыдущей информации РП "посадка дополнительно", экипаж о визуальном обнаружении полосы не докладывал, разрешения на посадку диспетчером не выдавалось, доклад об уходе на второй круг от экипажа не поступало.
· Через секунду сработала сигнализация TAWS типа "PULL UP" ("ТЯНИ ВВЕРХ"). При срабатывании сигнализации типа "PULL UP", экипаж должен немедленно перевести самолет в набор высоты до прекращения действия сигнализации. Однако, никаких действий или комментариев от членов экипажа не последовало, самолет продолжал снижение с прежней вертикальной скоростью с включенным автопилотом в продольном и боковом каналах, а также автоматом тяги. Сигнализация продолжала работать вплоть до столкновения самолета с препятствиями.
· Медико-трассологические исследования показали, что в момент разрушения конструкции самолета, в перевернутом положении, на пассажиров и членов экипажа действовали перегрузки величиной более 100g. По результатам судебно-медицинской экспертизы смерть всех лиц, находившихся на борту, наступила мгновенно, в момент столкновения самолета с поверхностью земли, от множественных механических повреждений тела, несовместимых с жизнью, полученных в результате травматического воздействия запредельных ударных перегрузок торможения и разрушающихся частей воздушного судна.
· Постоянное присутствие в кабине экипажа в процессе захода посторонних высокопоставленных лиц, безусловно, увеличивало напряжение и отвлекало экипаж от выполнения им своих обязанностей. Зарегистрированные бортовым магнитофоном фразы (в 10:30:33 Директор протокола: "Пока нет решения Президента, что делать дальше" и в 10:38:00 штурман: "Он взбесится…") свидетельствуют, что КВС находился в психологически сложном положении. Очевидно, что в случае неудачного захода и ухода на запасной аэродром КВС ожидал негативной реакции Главного пассажира.
· Непосредственной причиной катастрофы явилось непринятие экипажем своевременного решения об уходе на запасной аэродром при неоднократно и своевременно полученной информации о фактических метеоусловиях на аэродроме Смоленск "Северный" значительно хуже установленных для этого аэродрома минимумов; снижение вне видимости наземных ориентиров до высоты, значительно ниже установленной руководителем полетов минимальной высоты ухода на второй круг (100 метров), с целью перехода на визуальный полет, а также отсутствие должной реакции и требуемых действий при неоднократном срабатывании предупреждения системы раннего предупреждения приближения земли (TAWS), что привело к столкновению самолета с препятствиями и землей в управляемом полете (CFIT), его разрушению, гибели экипажа и пассажиров.
По заключению летных экспертов и авиационных психологов, присутствие Главнокомандующего ВВС Республики Польша в пилотской кабине вплоть до столкновения самолета с землей оказало психологическое давление на принятие решения КВС о продолжении снижения в условиях неоправданного риска с имеющейся доминантной целью выполнения посадки "во что бы то ни стало".
Способствующими факторами явились:
- длительное обсуждение экипажем с Директором протокола и экипажем польского самолета Як-40 информации о фактической погоде хуже установленного минимума и невозможности, со слов экипажа Ту-154М, в связи с этим выполнения посадки на аэродроме назначения, что увеличило психоэмоциональное напряжение экипажа и привело к возникновению у КВС состоянии психологического конфликта мотивов: с одной стороны – он понимал, что посадка в сложившихся условиях небезопасна, с другой стороны – существовала сильная мотивация на выполнение посадки именно на аэродроме назначения. В случае ухода на запасной аэродром КВС ожидал негативной реакции Главного пассажира;
- неудовлетворительное взаимодействие в экипаже и управление ресурсами (CRM) со стороны командира ВС;
- значительный перерыв в полетах в сложных метеоусловиях (соответствующих допуску 60х800) у КВС, а также его малый опыт выполнения заходов на посадку по неточным системам;
- преждевременный переход штурманом экипажа на отсчет высоты по радиовысотомеру в условиях интенсивно меняющегося рельефа подстилающей поверхности;
- выполнение полета с включенным автопилотом и автоматом тяги до высот, значительно меньших высоты принятия решения, что не предусмотрено РЛЭ ВС;
- запоздалое начало снижения на посадочной прямой и, как следствие, повышенная вертикальная скорость снижения, выдерживаемая экипажем.
Системными причинами катастрофы самолета Ту-154М бортовой номер 101 Республики Польша явились существенные недостатки в организации летной работы, подготовке членов экипажа и при обеспечении данного особо важного полета в специальном авиаполку.
[1] Специалисты имели большой опыт полетов на самолетах Ту-154М, в т.ч. по перевозкам руководителей государств (примечание, не содержащееся в Отчете). Отчет МАК в формате PDF (23,42 Мб) СМОТРИТЕ ВИДЕОРЕПОРТАЖ О КАТАСТРОФЕ ПОД СМОЛЕНСКОМ СМОТРИТЕ ФОТОГРАФИИ С МЕСТА ТРАГЕДИИ ПОЛНЫЙ ТЕКСТ ОТЧЕТА МАК ЧИТАЙТЕ ЗДЕСЬ
[1] Специалисты имели большой опыт полетов на самолетах Ту-154М, в т.ч. по перевозкам руководителей государств (примечание, не содержащееся в Отчете). Отчет МАК в формате PDF (23,42 Мб) СМОТРИТЕ ВИДЕОРЕПОРТАЖ О КАТАСТРОФЕ ПОД СМОЛЕНСКОМ СМОТРИТЕ ФОТОГРАФИИ С МЕСТА ТРАГЕДИИ ПОЛНЫЙ ТЕКСТ ОТЧЕТА МАК ЧИТАЙТЕ ЗДЕСЬ
[1] Специалисты имели большой опыт полетов на самолетах Ту-154М, в т.ч. по перевозкам руководителей государств (примечание, не содержащееся в Отчете).
Отчет МАК в формате PDF (23,42 Мб)
СМОТРИТЕ ВИДЕОРЕПОРТАЖ О КАТАСТРОФЕ ПОД СМОЛЕНСКОМ
СМОТРИТЕ ФОТОГРАФИИ С МЕСТА ТРАГЕДИИ
ПОЛНЫЙ ТЕКСТ ОТЧЕТА МАК ЧИТАЙТЕ ЗДЕСЬ