Приложение
утв. постановлением Правления Пенсионного
фонда Российской Федерации
от 21 января 2015 г. № 9п

В		
	(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о выборе инвестиционного портфеля
(управляющей компании)

х		— заявление подается застрахованным лицом лично	

		— заявление подается представителем застрахованного лица	
(нужное отметить знаком X)

Иванов Иван Иванович	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)	

0	5		0	3		1	9	8	4	
	(число, месяц, год рождения)

	Пол:	мужской	х	

		женский		
	(нужное отметить знаком X)

1	2	2		4	6	9		7	3	4		5	9	
(номер страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования)

Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного
лица):
	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)	

	(число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица
	
(наименование, номер и серия документа,	
	
кем и когда выдан)	

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица
	
(наименование, номер и серия документа,	
	
когда и кем выдан,	
	
срок действия)	
поручаю Пенсионному фонду Российской Федерации направить все средства, учтенные в специальной части моего индивидуального лицевого счета, в управляющую компанию

Государственная управляющая компания (Внешэкономбанк)	

(наименование управляющей компании)	

Инвестиционный портфель государственных ценных бумаг	
(наименование инвестиционного портфеля)	

х	прошу направлять на финансирование накопительной пенсии 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на обязательное пенсионное страхование	

	отказываюсь от финансирования накопительной пенсии и прошу направлять 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на финансирование страховой пенсии3	
		
(нужное отметить знаком X)

0	1	0	6	2	0	1	5		Иванов	
(дата заполнения заявления)		(подпись застрахованного лица/
представителя)	

		
Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации	Место удостоверительной надписи