Людмила Волова — Главный врач Ямальского окружного Центра СПИД: Никогда не нужно бояться идти на непопулярные меры

— Центр образовался в качестве структурного подразделения центральной городской больницы Ноябрьска 26 декабря 1996 года. В округе начались групповые случаи заболевания, и это учреждение было более приспособлено для работы с ВИЧ-инфицированными. С середины января 1997 года мы приступили к работе. На тот момент я была назначена заведующей отделением, и передо мной стояла непростая задача. Требуемой материальной базы и кадров не было. Приходилось все это быстро решать на фоне достаточно высокой заболеваемости. Сам Центр СПИД был открыт 1 февраля 1999 года.

— В начальной стадии эпидемии заболеваемость у нас на Ямале в два раза превышала средние данные по Российской Федерации. Первые групповые случаи выявления ВИЧ-инфекции показали то, что пораженность вирусами гепатитов B и C в очагах среди контактных выше, поэтому с первых месяцев работы взяли под крыло и вирусные гепатиты тоже. Наша задача состояла в том, чтобы запустить программы вторичной профилактики не только среди наркопотребителей. Поскольку официально на учете на тот момент их состояло не так много, и с нашей системой секретности подобраться к этой категории практически было невозможно. Когда нам удалось учесть больных гепатитом всеми формами — симптомными, бессимптомными, клинически развернутыми, оказалось, что в 2000 году соотношение ВИЧ и вирусные гепатиты — 1 к 300. Это была наша «перспектива» по развитию эпидемии.

— Была создана окружная служба ВИЧ/СПИДа, и это до сих пор отличает нас абсолютно от всех территорий РФ. Мы открыли консультативно-диагностические кабинеты при районных и городских больницах. Сколько муниципалитетов — столько же и КДК, которые вели ВИЧ-инфекцию и вирусные гепатиты В и С. Причем требованием было, чтобы эти кабинеты работали отдельно от кабинетов инфекционных заболеваний, имели свой процедурный кабинет, свой статус. Правительство Ямала согласилось на это предложение. Все понимали, что наркопотребитель не пойдет с 8 до 10 часов утра кровь сдавать. Он пойдет тогда, когда ему будет удобно. Поэтому процедурные кабинеты работали до 6 и даже 8 часов вечера в некоторых городах. Все это дало приличный эффект в виде сдерживания эпидемии. Конечно, когда в целом по России вирус попал в популяцию наркопотребителей, на Ямале был отмечен шестикратный рост, но, по крайней мере, мы уже не вышли за среднестатистические показатели.

— Параллельно с уже принятыми мерами в округе шла активная работа по развитию лабораторной службы. Диагноз начинается с теста. Из своей врачебной практики могу сказать, что случаев, когда диагноз был поставлен на основе клинической картины, нет. В северных территориях лабораторий на тот момент не было вообще, плюс осложняла ситуацию существенная удаленность районов. Мы были первыми, кто создал пятиуровневую систему лабораторного контроля ВИЧ. Понятно, что стационарную лабораторию где-то в Ямальском или Тазовском районе открывать было бессмысленно. К тому времени уже появились достаточно эффективные бесприборные тесты приказом Минздрава, приравненные к донорским. Мы обеспечили ими ФАПы, амбулатории. Всего появилось порядка 20 таких пунктов. Плюс во всех районах и городах открыты стационарные ИФА-лаборатории, чтобы делать не только иммуноферментный анализ, но и исследования иммунного статуса, определять вирусную нагрузку. Все это, безусловно, сделало доступным медицинскую помощь нашим пациентам.

— Употребление наркотиков. К примеру, в Вынгапуре — небольшом поселке, где проживают всего около 4 тысяч человек, было выявлено девять ВИЧ-инфицированных подростков, которые практически на территории не выезжали. Мы же все понимаем, что ВИЧ по воздуху не летает, через пищу не передается, значит, кто-то привез и заразил. Выяснилось, что это был вахтовик из Белоруссии. Он привозил наркотики. В то время это делалось достаточно легко. В основном это была ханка, которую варили и затем общими шприцами, иглами разбирали. Среди тех, кто употреблял наркотик, у девяти выявили ВИЧ и у 35 человек — гепатит B и C. Всего было 52 контакта. Это отрезвило моментально и как раз происходило до создания службы, поэтому убеждать в ее создании не было необходимости. Повезло, что Вынгапур территориально находится рядом с Ноябрьском, и ребятам оперативно оказали помощь.

— Стадия концентрации эпидемии длилась до 2004 года. Тогда очаги заболевания регистрировались только в крупных городах и районных центрах. После все больше и чаще стали выявляться случаи и в сельских поселениях. На сегодняшний день вирус выявлен в 44 населенных пунктах из 90 с лишним на Ямале. Понимая всю серьезность проблемы, на окружном уровне была принята программа борьбы с ВИЧ-инфекцией. Позже, 20 октября 2016 года, был подписан документ премьер-министром Р Ф Дмитрием Медведевым, который утверждал план реализации мероприятий по борьбе ВИЧ-инфекцией до 2020 года по всей стране. В рамках своей окружной стратегии мы начали активно противодействовать эпидемии за счет охвата больных антиретровирусной терапией (АРВТ). Поскольку в маленьких поселениях агитация за презервативы и раздача буклетов, к сожалению, оказались крайне неэффективной мерой, мы пошли по пути создания пунктов приема АРВТ и закрепления фельдшеров за больными. Пациенты стали получать терапию под контролем врачей. Это позволило нам, начиная с 2015 года, снизить заболеваемость в сельских поселениях на 32%.

— Никогда не надо бояться выходить на непопулярные меры. Когда мы активно начали выявлять пациентов с развернутой клинической картиной, то задумались о том, как нам замотивировать население чаще сдавать тест на ВИЧ. Для понимания: в крайней стадии ВИЧ/СПИДа иммунитет пациентов ослаблен, они попадают в стационар, но помочь им сложно. Это общая тенденция и практика: чем раньше человек обратится за помощью, тем эффективнее противоэпидемические меры и больше возможности сохранить здоровье пациента и его иммунный статус. Именно тогда на правительственной комиссии мы решили, что будем рекомендовать всем, кто обращается за медицинской помощью, сдавать тест на ВИЧ. Пациенты достаточно активно включились в этот процесс, и именно среди тех, кто пришел к терапевту или к какому-то другому специалисту, выявляется больше половины ВИЧ-инфекции в целом. Из 193 человек в 2018 году половину мы могли просто не увидеть. Эти люди пришли бы к медицинским работникам, но через 5−7 лет на другой стадии. На сегодняшний день у нас выявляются на ранних стадиях 94% случаев заболеваний — это пример эффективного управления эпидемией, которым мы делимся с коллегами.

— Начиная с 2015 года, на протяжении двух лет, рост числа выявляемых с ВИЧ-инфекцией стабильно составлял 30%. Но за последние полтора года прослеживалась тенденция снижения и выявления ВИЧ-положительных на ранних стадиях — то, к чему мы, собственно, шли. Это рискованные моменты в управлении эпидемией, но они важны. Сейчас уже поднимается вопрос о том, чтобы сделать тест на ВИЧ обязательным, как анализ на яйцеглист. Ямал в плане охвата населения округа тестированием опережает другие территории.

— Половой путь — это общероссийская тенденция. Но тут надо понимать, что и сам наркотик сменился. В настоящее время на Ямале зарегистрирован 3361 случай заболевания ВИЧ начиная с 1995 года, так как некоторые больные выехали за пределы округа или умерли от оппортунистических заболеваний. На диспансерном учете состоят 2100 человек. В этом году выявили 193 человека, это на 20% меньше, чем в 2017 году.

— Люди в возрасте от 30 до 49 лет, работающее население. Здесь мы не отличаемся от других регионов в России. Но округ один из первых по инициативе СПИД-Центра заключил трехстороннее соглашение между правительством Ямала, Союзом работодателей и Объединенным союзом профсоюзов округа о создании профилактических программ на предприятиях. Документ был подписан 12 декабря 2012 года и действует до сих пор.

— Безусловно, это самое главное. Первичная постановка диагноза часто проходит в условиях стационара. Работают инфекционисты, психологи, узкие специалисты, чтобы выявить какие-то еще моменты состояния здоровья пациента. Формируем у самих больных понимание, что это не крах, что сейчас вирус вещь управляемая. Единственное, что, конечно, нужно быть в союзе с медицинскими работниками. Выполнять те рекомендации, которые они дают, а самое главное — правильно и качественно принимать лечение.

— Это совершенно неправильная позиция. И та профилактическая работа, которую проводит центр, как раз направлена на изменение этого мнения. И здесь мы бы не смогли одни это сделать в масштабах той территории, которую обслуживаем. Требовалось межведомственное взаимодействие. Еще в 2004 году, когда болели преимущественно молодые люди, мы поняли, что начинать профилактику нужно если не с детского сада, то со школы точно. Была создана программа по подготовке социальных педагогов, психологов школ, работающая до сих пор. Далее на базе Ямало-Ненецкого регионального института развития образования учителей обучали в рамках цикла профилактики ВИЧ-инфекции. Сейчас эта программа вошла в курс подготовки преподавательского состава. Как результат — школьников среди инфицированных нет.

— Медикаментозную профилактику женщинам мы начали проводить с 1997 года. Затем появился О78 протокол, который обязывал делать это одним препаратом. Но уже тогда состояние здоровья женщин было разным, некоторые имели серьезную клиническую картину. На одном из совещаний международного уровня по проблемам ВИЧ прозвучало, что нужно все-таки работать комбинированными препаратами. Именно применение множественных схем терапии способствовало тому, что женщины, состоявшие на диспансерном учете, родили здоровых детей. У одного ребеночка выявили ВИЧ в 11 месяцев жизни, но мама категорически отрицала кормление грудью — это под большим вопросом. Плюс еще три женщины заразили детей при грудном вскармливании. Всего за это время здоровыми родились 529 детей.

— Ключевую роль здесь, наверное, играет то, что некоторые женщины успели родить двух и более здоровых детей. Вероятно, им уже не верится, что они могут передать ребенку вирус. Хотя, конечно, все матери подписывают документы о том, что кормление может привести к инфицированию. Сейчас мы оставляем на терапии всех женщин после родов, а также охватываем лечением тех, кто состоит в дискордантных парах, где инфицирован один партнер. Это тенденция 2017−2018 годов.

— Первичный тест можно сдать в любом медицинском учреждении округа анонимно и совершенно бесплатно. Кроме того, сделать это можно во время проведения профилактических акций, когда мы организуем мобильные пункты тестирования в МФЦ, торговых центрах, на рабочих местах. Здесь в паре с врачом-лаборантом всегда работает квалифицированный специалист-консультант. Если тест положительный, мы всегда предлагаем пройти еще раз, но уже классическим методом исследования в Центре. Искусство этих специалистов должно быть в том, чтобы от анонимности ничего не осталось. Поясню, что имею в виду. Был случай, когда мужчина во время акции прошел экспресс-тестирование. Он оказался положительным. Сделали повторный — тот же результат. Мужчина на контакт не пошел, не раскрылся. Ему оставили номера телефона все наши специалисты — психолог, инфекционист. Через неделю он позвонил, поскольку ему объяснили, что эта проблема может решаться только с участием врачей и медицинских работников. Поэтому что-то скрывать, где-то прятаться, не верить в подлинность диагноза не выход и может привести к серьезным последствиям. Мужчина пришел к нам в Центр.

— При раннем выявлении заболевания иммунодефицита еще нет, но в организме происходит быстрое нарастание вирусной нагрузки. Если вовремя не подключить терапию, то количество СД-клеток может существенно упасть.

— Последние два года активно проводим окружные эстафеты. Первую провело Ямальское молодежное правительство. Его представителей я впервые увидела на съезде Молодежных советов округа, куда меня пригласили. Я поняла, что в нашей работе эти молодые, активные ребята, готовые делиться информацией и имеющие авторитет среди равных себе, просто незаменимы. На съезде стартовала акция «Эстафета: вместе против ВИЧ!». Она прошла во всех муниципалитетах и отдаленных сельских поселениях округа и включила в себя флешмобы, спортивные мероприятия, концерты. Формат был разный, но там говорили о ВИЧ, что это такое и как с этим бороться. На следующем съезде, где целый день был посвящен теме ВИЧ, ребята представили итоговые ролики. Мы также пригласили девушку из Екатеринбурга, которая не скрывает свой положительный статус, активно принимает участие в различных профилактических мероприятиях. Для ямальских ребят это стало настоящим шоком, что этот открыто живущий человек инфицирован. Встреча перевернула понимание проблемы. Далее мы передали эстафету более взрослому поколению, запустили акцию «Эстафета: родители Ямала против ВИЧ!», чтобы проинформировать детей и их самих. Получили еще больший размах, родители просто блестяще отработали. Акции дошли и до Сеяхи — одной из крайних точек округа.

— Узнать о проблеме ВИЧ и работе окружного СПИД-Центра можно, позвонив на горячую линию, через сайт, а также через официальные страницы учреждения во ВКонтакте и Фейсбуке, где у нас тоже проходят акции. Так, в прошлом году директор департамента здравоохранения публично сдал кровь и запустили окружную акцию «Я сдал тест на ВИЧ, а Ты?». В рамках одной из поездок в Ноябрьск к акции присоединился губернатор ЯНАО, за главой округа ее подхватили и все остальные муниципалитеты. Мероприятие проходило в течение года. Требовалось сдать тест, сделать селфи и разместить фото в социальной сети ВКонтакте в нашей группе «Ямальский СПИД-Центр». В этом году нашими проектами заинтересовались СМИ Ноябрьска. В настоящее время решаем, как это будет выглядеть и через какие ресурсы будет подаваться информация. Дети и подростки сейчас преимущественно в социальных сетях общаются. Поэтому информация должна быть там. Управление по информационной политике Администрации г. Ноябрьска выразило готовность начать эту работу на интернет-площадке, охватить все города Ямала.

— Мы активно взаимодействуем с различными НКО. В числе наших партнеров реабилитационный и православные центры, работающие с наркопотребителями. Также мы активно сотрудничаем с городскими и окружными социальными службами, профильными департаментами, миграционной службой, поскольку въезд граждан с разных территорий оказывает серьезное влияние на распространение ВИЧ. Наша позиция такова — в работу по противодействию эпидемии должны быть привлечены все структуры, способные помочь нам в этом процессе. Нужно прийти, объяснить и сделать их партнерами. Кроме того, у нас разработано 9 комплексных планов по взаимодействию медицинских работников и специалистов различных структур, подписанных заместителем губернатора, в которых прописан ряд мероприятий для совместного выполнения. Ранее мы составляли подобные комплексные планы, но, когда нет административного ресурса, другое восприятие. Да, все понимают важность, но какой-то остаточный принцип остается. А когда об этом нужно отчитаться и подать сведения о том, что сделали, какие мероприятия провели, здесь несколько иное отношение.

— Прежде всего, это удаленность территорий. К примеру, поехали в Шурышкарский район. До Салехарда на самолете долетели, а дальше только трэкол. Всегда по одной-две бригады находятся на территории с оказанием консультативно-практической помощи. Самая главная проблема — это СПИД-диссидентство. Были такие пациенты, которым приходилось через суд доказывать, что они не правы и не должны так себя вести, заражать других.

— Много молодых врачей, безусловно, есть и те, кто может быть их наставниками. Здесь самое главное — воспитать толерантность. Человек пришел к тебе с болью. Только в твоих силах сделать эту боль меньше. Помочь принять диагноз, максимально квалифицированно помочь пациенту, чтобы он как можно быстрее вернулся к полноценной жизни. В ранний период эпидемии специалистов у нас не было вообще. Коллектив тоже нужно формировать и учить. В тот период времени были модными так называемые выездные циклы, когда в одном помещении обучаются все — врачи, лаборанты, инфекционисты, врачи-эпидемиологи. Этот метод подготовки кадров себя оправдал. Ушли вопросы о том, кто и что должен делать. Особенно в случаях, если необходимо выехать на отдаленную территорию. Отправлять целую бригаду — инфекциониста, лаборанта, эпидемиолога не всегда целесообразно. И в таких ситуациях знание смежных профессий хорошо выручает.

Как врач, прежде всего — здоровья! Здоровый образ жизни — это не просто сочетание слов. Это действительно зависит от каждого, насколько ты готов беречь свое здоровье. Но если уже что-то случилось, то квалифицированные медицинские работники помогут. Идти в лечебные учреждения надо, надо проходить диспансеризацию, профосмотры. Чем раньше любая патология будет выявлена, тем дольше и качественнее вы проживете. Всем здоровья!