Фантомные боли у взрослых

Фантомная боль определяется как боль, которая локализуется в области удаленной части тела (руки или ноги, реже – других мест, например, груди у женщин после мастэктомии и других операций)¹. Это плохо изученный клинический феномен, который остается предметом исследований. Сообщается, что это состояние встречается у 60-80% пациентов после ампутации, а факторы риска включают хроническую боль в конечности перед ампутацией, послеоперационную хирургическую боль и психологический стресс.

Фантомные боли сами пациенты часто описывают как раздавливание, перекручивание, ощущение раскаленного железа, жжение, покалывание, судороги, электроток, стреляющие боли, «булавки и иглы». Боль обычно локализуется в удаленных структурах отсутствующей конечности (например, пальцах рук и ног). По данным экспертов, проблема возникает независимо от возраста, пола, уровня или стороны ампутации.

Что такое фантомная боль

Фантомная боль – это болезненное ощущение, которое будто исходит из части тела, которой больше нет (она ампутирована из-за травмы или болезни). Врачи когда-то считали, что этот феномен после ампутации является психологической проблемой, но теперь эксперты предполагают, что это настоящие ощущения, которые возникают в спинном и головном мозге.

У части пациентов фантомная боль со временем проходит даже без лечения. У других устранение фантомной боли может быть сложной задачей. Пациент и врач должны объединить усилия, чтобы эффективно лечить фантомную боль с помощью лекарств или других методов терапии.

Причины фантомных болей у взрослых

Точная причина фантомной боли неясна, но есть версия, что она исходит из спинного и головного мозга. Во время сканирования органов при магнитно-резонансной томографии (МРТ) или позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), части мозга, которые были неврологически связаны с нервами ампутированной конечности, проявляли активность, когда человек чувствовал фантомную боль.

Многие эксперты считают, что фантомную боль можно хотя бы частично объяснить как реакцию на смешанные сигналы мозга. После ампутации области спинного и головного мозга теряют влияние на отсутствующую конечность и приспосабливаются к этой потере непредсказуемым образом. Результатом может стать боль в ампутированной части тела.

Исследования также показывают, что после ампутации мозг может переключить сенсорные сигналы на другую часть тела. Другими словами, мозг воспринимает сенсорную информацию от какой-то части тела как поступающую из ампутированной области². Сенсорная информация может ощущаться как боль.

Считается, что на фантомную боль влияет ряд других факторов, включая повреждение нервных окончаний и физическую память о пре-ампутационной боли в пораженном месте.

Факторы риска фантомной боли:

• Остаточная боль, которая ощущается в конечности, оставшейся после ампутации. Остаточная боль может быть вызвана аномальным ростом поврежденных нервных окончаний (неврома), что часто приводит к болезненной нервной активности³.
• Боль перед ампутацией. Исследователи обнаружили, что люди, которые испытывали боль в пораженной области тела до ампутации, вероятно, испытают ее позже. Это может быть связано с тем, что мозг хранит память о боли и продолжает посылать болевые сигналы даже после удаления участка тела.

Симптомы фантомных болей у взрослых

Характеристики фантомной боли:

• боль может быть периодической или постоянной;
• симптомы затрагивают наиболее удаленную от тела часть конечности, например, стопу ампутированной ноги;
• боль может быть описана как стреляющая, колющая, схваткообразная, боль от игл, раздавливание, пульсация или жжение.

Лечение фантомных болей у взрослых

Поиск лечения для снятия фантомной боли может быть трудным. Врачи обычно начинают с приема лекарств, а затем могут добавить другие методы лечения, такие как иглоукалывание и психотерапию. Возможно, понадобится блокада нервов с помощью определенных лекарств, которые повреждают или делают нечувствительными нервные волокна и прерывают передачу болевого сигнала. В крайнем случае показана операция.

Диагностика

Хотя не существует медицинского теста для диагностики фантомной боли, врачи определяют состояние на основе имеющихся симптомов и обстоятельств, таких как травма или операция, которые произошли до начала боли. Точное описание характера боли может помочь врачу определить возникшую проблему.

Современные методы лечения

Специальных лекарств для лечения фантомной боли не разработано. Но некоторые препараты, предназначенные для лечения других состояний, могут быть полезны для облегчения нервной боли. Однако не всем лекарства помогают в принципе. Возможно, пациенту придется попробовать разные препараты, чтобы найти тот, что подходит в его случае.

Лекарства, используемые для лечения фантомной боли, включают:

• Безрецептурные обезболивающие (нестероидные противовоспалительные препараты). Принимать эти лекарства нужно только по указанию врача. Чрезмерное употребление может вызвать серьезные побочные эффекты, такие как желудочное кровотечение.
• Антидепрессанты с обезболивающим эффектом. Они могут облегчить боль, вызванную повреждением нервов.
• Противосудорожные препараты (габапентин, прегабалин). Лекарства от эпилепсии могут использоваться для лечения нервной боли.
• Наркотические анальгетики. Опиоидные препараты, принимаемые в соответствующих дозах под руководством врача, могут помочь контролировать фантомную боль.
• Антагонисты рецепторов NMDA. Этот класс анестетиков работает, связываясь с рецепторами NMDA на нервных клетках мозга и блокируя активность глутамата, белка, который играет большую роль в передаче нервных сигналов.

Другие методы лечения

Как и в случае с лекарствами, лечение фантомной боли с помощью альтернативных методов – это вопрос испытаний и наблюдения. Следующие техники могут облегчить фантомную боль у некоторых людей:

Зеркальная терапия

Используется коробка или ящик с зеркалами, из-за которых создается впечатление, что ампутированная конечность на месте. Коробка с зеркалом имеет два отверстия – одно для неповрежденной конечности и одно для остаточной конечности. Затем человек выполняет симметричные упражнения, наблюдая за движением неповрежденной конечности и представляя, что он на самом деле наблюдает за движением отсутствующей конечности. Некоторые исследования (хотя и не все) показали, что это упражнение может помочь облегчить фантомную боль. Плюс этого метода – отсутствие побочных эффектов.

Иглоукалывание

Исследователи обнаружили, что иглоукалывание может облегчить некоторые виды хронической боли. При иглоукалывании практик вводит очень тонкие стерилизованные иглы из нержавеющей стали в кожу в определенных точках тела. Иглоукалывание обычно считается безопасным при правильном выполнении.

Хирургическая блокада нервов

Это оперативное вмешательство, во время которого врач удаляет или избирательно повреждает участки нервов, ответственные за возникновение фантомных болей.

Чрескожная электрическая стимуляция нервов

Во время процедуры используется небольшое устройство с проводами и электродами, которые закрепляют возле болезненной области. Устройство подает электрические сигналы (их частоту и интенсивность можно регулировать). Считается, что с помощью этого метода можно уменьшить болевые сигналы, идущие в мозг.

Пластыри с капсаицином

В некоторых странах этот метод зарегистрирован для лечения фантомных болей. Пластыри накладывают на прооперированную область. Механизм действия капсаицина точно не известен, но есть данные, что он может способствовать восстановлению чувствительных нервных волокон, ответственных за развитие болезненных ощущений⁴.

Психотерапия

Некоторым пациентам с фантомной болью помогает когнитивная поведенческая терапия и другие психотерапевтические техники.

Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция

В этой терапии используется электромагнитная катушка, размещенная на голове. Через катушку посылаются короткие импульсы, которые вызывают небольшие электрические токи в нервах, расположенных в специально намеченной области мозга. Исследования показывают, что эта терапия может быть полез

Профилактика фантомных болей у взрослых в домашних условиях

Поскольку риск развития фантомной боли выше у людей, которые испытывали боль в конечности до ампутации, некоторые врачи рекомендуют региональную анестезию (спинальную или эпидуральную) в часы или дни, предшествующие ампутации. Это может уменьшить боль сразу после операции и снизить риск стойкой фантомной боли в конечностях.

Популярные вопросы и ответы

На популярные вопросы о фантомных болях нам ответила врач-невролог, преподаватель неврологии Елена Гайворонская.

Источники:

1. Лавлейс DL, Макдэниел LR, Голден D и др. Долгосрочные эффекты хирургии рака груди, лечения и ухода за выжившими. Журнал акушерства и женского здоровья. 2019. 64(6):713-724. doi:10.1111/jmwh.13012
2. Fakhari S, Pourfaithi J, Farzin H, Bilehjani E. Синдром фантомной груди после мастэктомии. Журнал акушерства, гинекологии и исследований рака. 2018;3(4):137-142.
3. Яо С, Чжоу Х, Чжао Б, Сан С, Пунит К, Ян Х. Лечение травматической нейропатической боли: систематический обзор. Онкотаргет. 2017;8(34):57670–57679. doi:10.18632/oncotarget.16917
4. Privitera R, Birch R, Sinisi M и др. Лечение пластырем с 8% капсаицина боли в культе ампутации и фантомной боли конечности: клиническое и функциональное исследование с помощью МРТ. Журнал исследований боли. 2017;10:1623-1634. doi:10.2147/JPR.S140925