Диабетическая ретинопатия у взрослых

Диабетическая ретинопатия (ДР) – частый спутник сахарного диабета. Причем чем больше пациентов с диабетом, тем чаще выявляются и случаи диабетической ретинопатии. Если тенденция сохранится, к 2030 году в мире будет 578 миллионов человек с сахарным диабетом, а к 2045 году – 700 миллионов¹. При этом пациенты с любой формой диабета рискуют заболеть диабетической ретинопатией.

В каких случаях развивается диабетическая ретинопатия у взрослых, какие у нее симптомы, как ее предотвратить и лечить? Об этом нам рассказали эксперты – врач-офтальмолог Юлия Сотникова и д.м.н., профессор, терапевт Светлана Каневская.

Что такое диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия – это осложнение сахарного диабета, при котором страдают кровеносные сосуды сетчатки глаза. При высоком уровне сахара в крови сосуды становятся более проницаемыми, из них во внутреннее пространство сетчатки начинает вытекать жидкая часть крови. Это приводит к отеку и утолщению сетчатки, чаще всего в ее центральной части (макуле), которая отвечает за четкое предметное зрение.

Кроме того, кровь с высоким содержанием сахара становится более вязкой и со временем вызывает закупорку сосудов сетчатки, из-за чего нарушается ее питание и кровоснабжение^2,3.

Пострадавшие сосуды деформируются и постепенно теряют способность переносить кровь. Чтобы компенсировать эти нарушения, на сетчатке начинают расти новые аномальные кровеносные сосуды — они более слабые, легко разрываются и провоцируют кровотечения, а места разрывов зарастают грубой соединительной или рубцовой тканью^2,3.

В итоге у человека ухудшается зрение и возникают осложнения, а в самых тяжелых случаях наступает полная слепота. Однако современная медицина знает, как предотвратить и замедлить развитие диабетической ретинопатии, поэтому у людей с диабетом есть все шансы сохранить зрение.

Полезная информация о диабетической ретинопатии

Объясняем, что происходит при самых распространенных осложнениях диабетической ретинопатии у взрослых:

• при гемофтальме стекловидное тело глаза заполняется кровью или кровяными сгустками;
• отслойка сетчатки возникает, когда сетчатка отделяется от расположенной под ней сосудистой оболочки;
• при диабетическом макулярном отеке (ДМО) сетчатка отекает и становится толще;
• осложненная катаракта сопровождается помутнением хрусталика, которое очень быстро прогрессирует⁴.

Любое из этих осложнений может привести к снижению и потере зрения.

В тему

Может ли сахарный диабет вызвать глаукому? Спросим у врача

Виды диабетической ретинопатии

Выделяют два основных типа диабетической ретинопатии – непролиферативную и пролиферативную. Хотя правильнее говорить, что это две стадии заболевания. Сначала развивается непролиферативная ДР, которая при отсутствии лечения прогрессирует в пролиферативную.

Непролиферативная диабетическая ретинопатия

Этот тип диабетической ретинопатии диагностируют, если в сетчатке пациента еще не появились новые аномальные сосуды и соединительная ткань. Признаки НПДР – расширения кровеносных сосудов сетчатки, микроскопические кровоизлияния на глазном дне, некоторые участки сетчатки могут быть повреждены из-за недостатка кислорода, на других же присутствуют липидные отложения².

На этой стадии заболевания уже возможны осложнения, например диабетический макулярный отек (ДМО), при котором сетчатка глаза утолщается. В большинстве случаев именно он приводит к потере зрения у пациентов с диабетической ретинопатией².

Пролиферативная диабетическая ретинопатия

При этом типе заболевания в глазу появляются аномальные кровеносные сосуды и участки соединительной ткани. Во время офтальмологического осмотра обнаруживаются кровоизлияния в стекловидное тело или перед сетчаткой. При ПДР сетчатка и стекловидное тело могут срастаться между собой, между ними образуются так называемые пролиферативные тяжи. Они вызывают натяжение сетчатки и могут привести к ее отслойке².

Причины диабетической ретинопатии у взрослых

Конечно, основная причина – это сахарный диабет и связанный с ним хронически повышенный уровень сахара в крови. Но есть несколько факторов, которые увеличивают риск развития диабетической ретинопатии:

• длительность заболевания – чем дольше человек болеет диабетом, тем больше вероятность, что у него будет диабетическая ретинопатия (например, ее диагностируют у 88% людей с СД 1 типа, которые болеют более 20 лет, и у 65% людей с СД 2 типа и стажем болезни 15–20 лет)²;
• нестабильный уровень сахара в крови – у пациентов с некомпенсированным диабетом вероятность заболеть диабетической ретинопатией в два раза выше, чем у тех, кто добился компенсации (определенного значения уровня глюкозы крови)^2,3;
• высокое артериальное давление, поскольку оно повышает нагрузку на кровеносные сосуды^2,5;
• высокий уровень «плохого» холестерина – это провоцирует развитие атеросклероза и ухудшает состояние сосудов³;
• наследственность – у некоторых людей есть генетическая предрасположенность к развитию диабетической ретинопатии⁶.

Многие из этих факторов, в том числе уровень глюкозы, холестерина и артериального давления, можно контролировать и тем самым снизить риск диабетической ретинопатии.

На заметку

Сахарный диабет опасен не только диабетической ретинопатией – чем еще?

Симптомы диабетической ретинопатии у взрослых

Очень часто диабетическая ретинопатия протекает бессимптомно и обнаруживается случайно на приеме у офтальмолога. Внезапная потеря зрения может произойти при кровоизлиянии в стекловидное тело, но в большинстве случаев проявления болезни нарастают постепенно. Пациент с диабетом может заподозрить ДР в следующих случаях:

• снизилась острота зрения;
• ухудшилось восприятие цветов;
• окружающие предметы выглядят искаженными;
• стало трудно видеть в темноте;
• перед глазами появляются плавающие помутнения в виде пятен или полос, похожих на паутину;
• глаза покраснели и начали болеть^2,3.

Как правило, при диабетической ретинопатии страдают оба глаза. На ранних стадиях болезни симптомы могут появляться и исчезать: состояние то улучшается, то ухудшается.

Лечение диабетической ретинопатии у взрослых

Консервативное лечение при диабетической ретинопатии неэффективно. Основные методы терапии – это лазерная фотокоагуляция сетчатки, витрэктомия и интравитреальное (внутриглазное) введение фармакотерапевтических препаратов. Расскажем о каждом из этих методов немного подробнее.

Лазерная фотокоагуляция

Лазерные методы лечения диабетической ретинопатии появились около 50 лет назад. Их смело можно назвать революционными, поскольку лазер помог сохранить зрение тысячам пациентов. Лазерные лучи способны «сжимать» и «запечатывать» патологические кровеносные сосуды сетчатки и препятствовать образованию новых. Цель лазерной фотокоагуляции: уменьшить симптомы ДР, стабилизировать или повысить остроту зрения. Процедуру проводят под местной анестезией².

Витрэктомия

Витрэктомия – стандартный хирургический метод лечения, который используют при нерассасывающихся кровоизлияниях в стекловидное тело на фоне пролиферативной диабетической ретинопатии.

Во время операции удаляют стекловидное тело – гелеобразную жидкость, которая находится внутри глаза. В норме эта жидкость должна быть прозрачной, но при ПДР она становится мутной из-за примеси крови. Вместо стекловидного тела глаз заполняют специальной газовоздушной смесью или стерильным силиконовым маслом². Операция проводится под местной анестезией, пациента выписывают домой в тот же день.

Интравитреальная фармакотерапия

Этот метод считается первой линией терапии при диабетическом макулярном отеке, частом осложнении диабетической ретинопатии. При ДМО в глазу накапливается избыточное количество жидкости, происходит утолщение центра сетчатки (макулы). Именно из-за ДМО чаще всего происходит потеря зрения².

Интравитреальная фармакотерапия – это инъекционное введение в полость глаза лекарственных препаратов (афлиберцепт, ранибизумаб и других), которые препятствуют новообразованию сосудов, или глюкокортикостероидных гормонов (дексаметазон). С помощью этих препаратов можно уменьшить толщину сетчатки, стабилизировать или улучшить остроту зрения. Интравитреальная фармакотерапия может применяться в комбинации с лазерными методами².

– Несколько последних десятилетий активно изучаются методы, способные вызывать регенерацию поврежденных тканей. Это открывает перспективы для применения биогенных пептидов в комплексной терапии ДР. Использование пептидов на начальных стадиях непролиферативной диабетической ретинопатии снижает риск прогрессирования, – отмечает врач-офтальмолог Юлия Сотникова.

Как не допустить прогрессирование диабетической ретинопатии

Пациенты с диабетом должны регулярно приходить на осмотры к офтальмологу, а не ждать симптомов, ведь признаки ретинопатии нередко проявляются, когда болезнь уже привела к серьезным нарушениям зрения. Чем раньше начать лечение, тем эффективнее оно будет. Всем пациентам с СД рекомендовано посещение офтальмолога не реже 1 раза в год.

Читайте также

10 симптомов, по которым можно заподозрить катаракту

– Необходимо взять под контроль уровень сахара крови, скорректировать инсулинорезистентность, восстановить дефицит витаминов и минералов, участвующих в углеводном обмене и, самое главное, изменить питание. Все это меры позволят привести в норму сахар в крови и стабилизировать общее состояние. При нормальной глюкозе в крови мы останавливаем повреждение внутренней выстилки сосудов (эндотелия) и помогаем организму сохранить сетчатку и зрение, — комментирует профессор Светлана Каневская.

Ведением пациентов с СД занимается междисциплинарная команда специалистов. Это офтальмологи, эндокринологи (назначают лекарства для контроля глюкозы крови), гастроэнтерологи (проводят лечение неалкогольной жировой болезни печени, которая всегда сопутствует сахарному диабету) и диетолога (врача, помогающего навсегда изменить привычный образ питания и отказаться от сахара и содержащих его продуктов). Врач персонифицированной медицины проверит наличие дефицитов витаминов и минералов и назначит безопасную коррекцию.

– Сегодня мы знаем, что помимо нефропатии, нейропатии и сердечно-сосудистых заболеваний диабетическая ретинопатия связана с нарушениями когнитивной функции, прежде всего с деменцией и болезнью Альцгеймера. Понимание этой связи имеет решающее значение не только для более глубокого понимания ДР, но и для развития современных и эффективных методов персонализированной медицины, – добавляет офтальмолог Юлия Сотникова.

Популярные вопросы и ответы

Пациенты с диабетом и их близкие должны знать как можно больше о болезни и ее осложнениях, в том числе диабетической ретинопатии. На самые популярные вопросы об этой проблеме отвечают наши эксперты: врач-офтальмолог Юлия Сотникова и д.м.н., профессор Светлана Каневская.

Источники:

1. Global Diabetes Report. Geneva. World Health Organization. Глобальный доклад по диабету. Женева. Всемирная организация здравоохранения. 2018;4. URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/275388/9789244565254-rus.pdf
2. Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Взрослые. Клинические рекомендации. 2023 год. https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/115_2
3. Соломон С.Д., Чу Э., Дух Э.Дж. и др. Диабетическая ретинопатия: заявление Американской диабетической ассоциации. Уход за диабетом. 2017;40(3):412-418.
   doi: 10.2337/dc16-2641
4. Кизилтопрак Х., Текин К., Инанц М., Гокер Ю.С. Катаракта при сахарном диабете. Мировой журнал «Диабет» . 2019;10(3):140-153. doi:10.4239/wjd.v10.i3.140
5. Цимиходимос В., Гонсалес-Вильяльпандо С., Мейгс Дж.Б., Ферраннини Э. Гипертония и сахарный диабет: совместное прогнозирование и временные траектории. Гипертония. 2018;71(3):422-428.
   doi:10.1161/ГИПЕРТЕНЗИЯХА.117.10546
6. Шарма А., Валле М.Л., Беверидж С. и др . Раскрытие роли генетики в патогенезе диабетической ретинопатии. Глаз. 2019;33:534–541. doi:10.1038/s41433-019-0337-y