Лучшие методы лечения рака печени

Какие методы лечения рака печени используются в современной медицине, и как их выбор зависит от вида и стадии опухоли? Вместе с онкологом мы обсудили основные способы борьбы с раком печени у взрослых, начиная с операции и заканчивая приемом препаратов
Лучшие методы лечения рака печени
Лучшие методы лечения рака печени. Фото: Shutterstock

Рак печени, по статистике ВОЗ, входит в пятерку наиболее распространенных причин смерти от онкологических заболеваний в мире1. Самый высокий уровень заболеваемости отмечается в странах Азиатско-Тихоокеанского региона. Главными причинами распространения этой патологии в регионе ученые называют восприимчивость населения к вирусному гепатиту В и загрязнение продуктов афлатоксинами (токсинами, вырабатываемыми плесневыми грибками Aspergillus flavus, которые могут быть в орехах, муке, сухофруктах)2. Диагностируется рак печени чаще у мужчин.  

В России рак печени не самое распространенное онкологическое заболевание, но ежегодно от него умирает около 10 тысяч человек3. Причем большинство – в первый же год после постановки диагноза, потому что чаще всего болезнь выявляется на поздних стадиях, когда об излечении пациента уже не может быть речи4.

Что такое рак печени

Рак печени – это злокачественная опухоль. Она может быть первичной и вторичной — в виде метастазов из других органов. Дело в том, что к печени кровь течет как из вен, так и из артерий. И такое интенсивное кровоснабжение как раз повышает вероятность попадания опухолевых клеток из других органов в печень. Задерживаясь здесь, они делятся, размножаются, образуя отдаленный метастаз.

Чаще всего источниками метастазов в печени становятся злокачественные опухоли желудка, толстой кишки, легких, молочной железы5. Из-за скрытого течения метастатическое поражение печени выявить на ранних стадиях еще сложнее, чем первичные опухоли.  

Почему же рак печени чаще всего обнаруживается уже на последних стадиях? Дело в том, что печень – это орган, который живет в состоянии постоянного стресса. Именно печень принимает на себя первый удар в виде токсических веществ и выводит их из организма. Ей некогда болезненно реагировать на каждый такой повод, поэтому и обнаруживаются серьезные патологии уже тогда, когда все зашло очень далеко.  

Лучшие методы лечения рака печени
Фото: Shutterstock

А еще клетки печени, как и всех тканей организма, постоянно делятся: взамен отмирающих, заболевших или плохо работающих клеток образуются новые. Чем чаще происходит деление, тем больше риск накопления «ошибок», которые в итоге провоцируют новообразования. А печень регулярно жертвует своими клетками, защищая человека от ядов и токсинов, которые попадают организм вместе с вредной едой, алкоголем.

Новообразование не обязательно должно быть сразу злокачественным. В печени могут образоваться кисты, аденомы, гемангиомы, которые не всегда перерождаются в онкологию. Но такая вероятность есть. Еще выше риск развития рака печени у людей с гепатитами В и С, циррозом печени6.

Виды рака печени

Первичный рак печени развивается в результате трансформации клеток гепатоцитов, составляющих наибольшую массовую долю в печени, или клеток желчных протоков.

Различается несколько видов опухолей печени: некоторые из них встречаются чаще, другие достаточно редко.

Гепатоцеллюлярная карцинома

Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) или печеночно-клеточный рак – самая распространенная форма рака печени (около 85% случаев), который развивается из гепатоцитов7.  Чаще всего гепатоцеллюлярный рак развивается на фоне цирроза печени, вирусных гепатитов В и С, токсических поражений органа, некоторых наследственных заболеваний и других патологий8.

Фиброламеллярная карцинома

Это подвид ГЦР, который распространяется на отдельные участки ткани, не поражая весь орган, и отличается агрессивным течением. Фиброламеллярная карцинома встречается редко, в основном, у молодых людей до 40 лет9.

Холангиокарцинома (холангиоцеллюлярный рак)

Это опухоль, связанная с мутацией клеток внутрипеченочных желчных протоков. Выявляется чаще всего на поздних стадиях.

Саркома печени

Саркома печени – это опухоль, которая развивается из клеток соединительных тканей и кровеносных сосудов. Может быть как первичной, так и вторичной в результате метастазирования других органов. Встречается довольно редко, в основном, у людей до 40 лет, и характеризуется высоким процентом летальных исходов.

Гепатобластома

Эта злокачественная опухоль возникает у детей с рождения до 5 лет. Гепатобластома образуется, когда ребенок находится еще в утробе матери, развиваясь из незрелых печеночных клеток плода.

Лимфома

Новообразование, возникающее из-за разрастания атипичных лимфоцитов. Лимфома очень редко возникает в самой печени, поскольку содержание лимфоидной ткани здесь незначительное10 и чаще всего является вторичным новообразованием.

Меланома

Меланома – одна из самых тяжелых опухолей печени, возникающая, как правило, на почве метастазирования другой опухоли или на фоне развития меланобластомы. Случаи первичной меланомы печени встречаются крайне редко.

Методы лечения рака печени

Лечение рака печени – весьма сложная проблема. Выбор и результат лечения зависит от стадии опухоли, наличия у пациента цирроза и других сопутствующих заболеваний.

Стандартные методы лечения рака печени – резекция и трансплантация. Если эти операции выполнить невозможно, используются неинвазивные методы: чрескожные инъекции этанола, радиочастотная абляция, эмболизация, химиотерапия и иммунотерапия, радиотерапия.

Резекция печени

Резекция печени – это удаление не только опухоли, но и части окружающей здоровой ткани. Печень уникальна своей способностью к регенерации и может восстановить свой первоначальный объем даже при удалении очень большой части11. Поэтому при необходимости может быть удалено до 2/3 органа.

Резекцию проводят при гепатоцеллюлярной карциноме и других первичных опухолях печени, а также при метастазах на ней рака других органов.

Чтобы оценить целесообразность резекции, врач берет в расчет размер и расположение новообразования, число его очагов, состояние печени, наличие метастазов в других органах. Радикальная операция возможна, если опухоль не прорастает в окружающие ткани и кровеносные сосуды, в окружающих тканях (лимфоузлах) нет злокачественных образований, а также нет асцита, выраженного цирроза или фиброза печени, практически исключающих возможность восстановления после операции. В таких случаях будут выбраны другие методы лечения.

Резекция может быть анатомическая (типичная) и атипичная.

  • Анатомическая резекция – это удаление одного или нескольких сегментов печени, из которых она состоит. Каждый сегмент самодостаточен – он отделен от соседних участков перемычками из соединительной ткани, имеет свою систему кровообращения, оттока желчи и лимфы. Даже один сегмент, оставшийся после операции в целости, продолжает выполнять свои функции, и процессы секреции и выведения желчи не прекратятся.
  • Атипичная резекция не учитывает деление на сегменты. При таком виде операции просто удаляют опухоль с участком ткани, на котором она расположена.

Атипичная резекция предпочтительна, если крупные кровеносные сосуды не попадают в зону разреза. Иначе при такой операции будет обильное кровотечение и нарушение функции отдельных сегментов.

Любые оперативные вмешательства на печени делают под общим наркозом. Сама операция может быть как классической, так и малоинвазивной.

При хирургическом вмешательстве открытым доступом брюшная стенка рассекается скальпелем. Сосуды и желчевыводящие протоки перевязываются, часть печени иссекается, после чего проводится чистка раствором антисептика. После операции брюшная стенка ушивается, швы снимают на 10 день операции.

При лапароскопической резекции делают 4-5 небольших проколов или надрезов. Брюшная полость наполняется углекислым газом через специальный рукав, вставленный в один из проколов (после операции газ удаляется). Обзор во время операции обеспечивает лапароскоп – миниатюрная видеокамера, которая вводится в брюшную полость через другой прокол. Пораженные ткани иссекаются радионожом, измельчаются и выводятся наружу через лапароскопический порт. 

При лапароскопии кровопотеря и риск осложнений ниже, а реабилитация пациента короче. Однако рассечение опухоли на более мелкие кусочки увеличивает продолжительности операции и создает дополнительный риск попадания опухолевых клеток на здоровые ткани. Поэтому резекция может быть комбинированной: опухоль иссекается лапароскопическим методом, а извлекается через разрез брюшной стенки.

После резекции может быть назначена химиотерапия или другое лечение. Все зависит от вида опухоли, ее распространенности, общего состояния пациента, сопутствующих заболеваний и результатов биопсии.

На восстановление удаленного участка печени, как правило, уходит около 6 месяцев.

Трансплантация печени

Трансплантация печени – один из стандартных методов лечения рака этого органа. Операция проводится в тех случаях, когда печень уже не может выполнять свои из-за определенных заболеваний, в том числе и рака. Злокачественные опухоли печени, при которых показана трансплантация: гепатоцеллюлярная карцинома, гепатобластома, холангиоцеллюлярный рак. В большинстве случаев трансплантация – это единственный способ спасти жизнь человеку.

Суть операции в замене больной печени на здоровую (полностью или частично) от другого человека. Орган может быть трансплантирован от посмертного донора. Донором также может быть живой человек – совершеннолетний кровный родственник, и в этом случае используется фрагмент его печени. Впрочем, одного желания пожертвовать частью своего органа ради спасения близкого мало – необходимо подтверждение, что донорство не станет угрозой для его здоровья и жизни. Все эти нюансы регулируются законом12.

В России операции по пересадке печени проводятся с 1990 года, и для граждан Российской Федерации они бесплатны.

Печень, предназначенная для трансплантации, тщательно обследуется. За пациентом перед операцией наблюдают специалисты, проводят поддерживающую терапию и необходимую подготовку. Не всем пациентам операцию по пересадке печени проводят сразу же после того, как врачебный консилиум назначил именно этот метод лечения. Сначала будет обследование по протоколу, затем – внесение в лист ожидания.

Если риск смерти больного слишком высок (для этого есть специальные показатели и анализы), срок ожидания может быть существенно сокращен. А для уменьшения размеров опухоли в процессе ожидания могут применяться радиочастотная абляция, алкоголизация опухоли и другие методы.

Лучшие методы лечения рака печени
Фото: Shutterstock

Трансплантация печени – операция высокотехнологичная и длится до 6 часов. Она проводится под общей анестезией через разрез на животе, обеспечивающий доступ к органам брюшной полости. Реабилитация после трансплантации – процесс длительный и требующий постоянного врачебного наблюдения. Индивидуально назначается иммуносупрессивная терапия, чтобы предотвратить отторжение организмом донорского органа.  

После трансплантации высока вероятность различных осложнений (острая реакция отторжения, тромбоз, печеночная недостаточность и другие), требующих сиюминутной квалифицированной медицинской помощи, поэтому пациент может оставаться в больнице на несколько месяцев13.

Полностью излеченным человек считается через 5 лет. После трансплантации печени, в среднем, люди живут более 10, а многие – и более 20 лет14. Причем человек может работать, водить автомобиль, рожать детей. Но при этом важно выполнять все предписания врача и вести здоровый образ жизни.

Радиочастотная абляция

Суть метода – разрушение опухоли высокочастотным переменным током. Доставляется он к новообразованию через тонкую иглу-электрод с неизолированным наконечником, которая под контролем УЗИ или КТ вводится через кожу или небольшой прокол (разрез). Наконечник нагревается, на него подается ток, под воздействием которого опухолевая ткань отмирает. 

Однако есть нюансы. Наиболее эффективным метод считается при опухолях до 3 см в диаметре со сложной локализацией. Цирроз печени при этом не помеха. А вот если новообразование находится рядом с желчными протоками, есть риск образования желчного свища. Близкое соседство крупных сосудов, действующих как теплоотвод, также может снизить эффективность лечения.

С помощью радиочастотной абляции можно направленно удалять метастазы без хирургического вмешательства и при местном обезболивании.

Транскатетерная артериальная эмболизация и трансартериальная химиоэмболизация

Этот метод применяется, если радиочастотная абляция противопоказана. Его суть заключается в том, чтобы лишить «питания» опухоль и воздействовать на нее препаратом. Для этого сначала в сосуды печеночной артерии вводится рентгеноконтрастный препарат, чтобы определить, через какие ветви поступает к опухоли питающая ее кровь. Затем в эти сосуды через иглу вводятся специальные растворы с эмболизирующим препаратом и химиопрепаратом. Первый «тромбирует» стенки сосудов, перекрывая поступление крови к опухоли, второй уничтожает раковые клетки. В результате опухоль либо погибнет, либо уменьшится в размере.

Черескожная инъекция этанола

Через кожу под контролем УЗИ в опухоль вводится этанол, который разрушает ее клетки, вызывая их обезвоживание, некроз и тромбоз сосудов.

Метод подходит для очень мелких опухолей – менее 2 сантиметров. Считается, что он вызывает меньше побочных эффектов, чем другие методы лечения рака15.

Химиотерапия и иммунотерапия

В отношении рака печени системная химиотерапия считается малоэффективной. Однако есть исследования, которые показывают, что комбинирование химиотерапии с иммуномодулирующими средствами и хирургической резекцией позволяют достичь полной клинической ремиссии у пациентов с неоперабельным гепатоцеллюлярным раком16. Исследования новых средств для иммуно- и химиотерапии продолжаются, и во многих случаях есть результат – уменьшение размеров опухоли.

Химиотерапия может применяться при первичном раке печени, когда опухоль не более 3 см, когда состояние здоровья пациента не позволяет провести ему объемную операцию, а также при рецидиве после резекции и метастазах в печени при 4 стадии рака.

Один из инновационных методов иммунотерапии – цитокингенетическая терапия – основан на генетической диагностике и применении лекарственных препаратов на основе фактора некроза опухоли (ФНО). Этот цитокин-белок, который вырабатывается в организме человека для защиты от чужеродных агентов. в том числе и опухолевых клеток. Цитокингенетическая терапия активирует собственную иммунную систему пациента и сочетается со всеми видами противоопухолевого лечения, а также может применять в моновиде и подходит для неоперабельных больных.

Таргетная терапия

Препараты таргетной терапии действуют целенаправленно на определенные группы клеток. Например, действие таких препаратов может быть направлено избирательно именно на онкологические клетки. Накапливаясь в злокачественном образовании, смертельные для раковых клеток вещества препятствуют их росту. Таргетная терапия может комбинироваться с другими методами лечения.

Радиационная (лучевая) терапия

Лучевая терапия применяется для лечения рака печени реже, поскольку клетки этого органа очень чувствительны к ионизирующим излучениям. Но современные методы становятся все более безопасными, поэтому сейчас лучевая терапия применяется как перспективный метод лечения некоторых метастазов, которые нельзя удалить хирургически, а другие методы в их отношении малоэффективны17.

Максимальная доза облучения, безопасная для печени – 30 Грей. Доза радиации направляется в центр опухоли с помощью специального оборудования с минимальным риском повреждения соседних органов.

Сеанс облучения продолжается несколько минут, после чего пациент может возвращаться к обычной жизни.

Один из видов радиотерапии – радиоэмболизация. Радиоктивные частицы доставляются прямо в опухоль через кровоток, оседают в ней, пресекая поступление крови к раковым клеткам.  В итоге опухоль уничтожается или уменьшается в размерах.

Радиационная хирургия (кибер-нож)

Радиационной может быть не только терапия, но и хирургия. В лечении рака печени используется кибер-нож – роботизированная радиохирургическая система. Вокруг пациента передвигается робот-модуль с линейным ускорителем, направляющим поток высокой дозы облучения на опухоль. Движется он по заранее созданному плану, останавливаясь в нужное время в нужных местах. Кибер-нож считается перспективной альтернативой для пациентов с неоперабельными опухолями.

Профилактика рака печени

Важнейшая рекомендация в профилактике рака печени – вести здоровый образ жизни. Сюда относится и правильное питание, и отказ от алкоголя (как минимум – употребление его минимально, с осторожностью), и регулярные физические упражнения. Профессор, онколог с 50-летним стажем Алексан Алексанян также рекомендует для профилактики рака печени стараться избегать контакта с токсичными веществами, не злоупотреблять такими лекарственными препаратами как парацетамол и аспирин.

Лучшие методы лечения рака печени
Фото: Shutterstock

— Делайте прививки от гепатита В и С – они считаются основными факторами риска развития рака печени. Следуйте рекомендациям врача, если у вас уже есть заболевания печени, в частности цирроз, – напоминает профессор. – Следите за своим весом, не допускайте ожирения, поскольку это также повышает риск развития опухоли. И обязательно регулярно проходите необходимые медицинские осмотры и обследования, чтобы на ранней стадии выявить заболевания печени.

Популярные вопросы и ответы

Рак печени часто диагностируют в запущенных формах. Насколько быстро болезнь прогрессирует и дает метастазы? Можно ли вылечить рак печени, и кого он чаще выбирает своей «мишенью»? На эти и другие вопросы отвечает Алексан Алексанян, профессор, д.м.н., онколог высшей категории.

Кто склонен к раку печени?

– Наиболее склонны к развитию рака печени люди, у которых есть определенные факторы риска. Это хронические вирусные инфекции печени (гепатит В или С), цирроз печени (особенно если он вызван вирусным гепатитом или злоупотреблением алкоголем).

В группе риска и люди, которые употребляют много алкоголя или большое количество токсических веществ (в том числе аспирин, парацетамол, афлатоксины), страдающие от ожирения или сахарного диабета, а также те, у кого есть рак печени в семейном анамнезе. Но следует отметить, что все эти факторы риска не означают, что рак печени при их наличии неизбежен. Они лишь увеличивают вероятность возникновения злокачественного новообразования.

Можно ли вылечить рак печени?

– На ранних стадиях, когда опухоль небольшая и не распространилась на другие органы, эффективным методом лечения может быть ее хирургическое удаление. Помочь контролировать заболевание также могут химиотерапия, лучевая терапия и лекарственные препараты, цитокингенетическая терапия.

Но в более поздних стадиях, когда рак печени распространился на другие органы и системы, лечение направлено на то, чтобы добиться длительно не рецидивирующего состояния.

Как быстро развивается рак печени?

– Темпы развития рака печени зависят от типа опухоли, общего состояния пациента и других факторов. Гепатоцеллюлярная карцинома, например, может развиваться постепенно на фоне цирроза, длительного повреждения тканей печени. При относительно медленном развитии рака есть больше времени для диагностики и лечения.

Рак печени может развиваться быстро, особенно если это агрессивный вид опухоли, а также у пациентов с вирусным гепатитом или злоупотребляющих алкоголем. Поэтому так важно знать о своих рисках, регулярно обследоваться и при необходимости вовремя лечиться.

В чем разница между циррозом и раком печени?

– Цирроз и рак печени могут быть связаны друг с другом, но это два разных заболевания. При циррозе здоровая ткань печени заменяется тканью рубцовой. Среди частых причин этого хронического заболевания – злоупотребление алкоголем, вирусные гепатиты В и С, неалкогольная жировая болезнь печени. Цирроз увеличивает риск развития такого вида рака печени, как гепатоцеллюлярная карцинома. Симптомами цирроза могут быть увеличение живота, постоянная утомляемость, желтуха.
 
Рак печени – это опухоль в тканях органа. Он может возникнуть и на фоне осложнения цирроза, и как отдельное заболевание, а также развиться из метастазов раковых опухолей других органов. Симптомами рака печени могут быть боли в животе, желтуха, потеря веса, увеличение живота и утомляемость.

Куда идут метастазы при раке печени?

– Место метастазирования зависит от типа первичного рака печени. Часто метастазы появляются в лимфатических узлах вблизи печени. Через кровеносную систему метастазы могут попасть в легкие. Рак печени может метастазировать в кости, надпочечники, желудок, поджелудочную железу, тонкую кишку. В редких случаях метастазы могут достигнуть головного мозга.
  1. Рак. Информационный бюллетень ВОЗ
    https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/cancer
  2. Изменение эпидемиологии гепатоцеллюлярной карциномы в Азии. П.-Е. Чанг.
    https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1521691815001201?via%3Dihub
  3. Рак печени в мире и в России.
    https://zaruku.com/pages/rak-pecheni-v-mire-i-v-rossii
  4. Состояние онкологической помощи населению России в 2021 году. Под редакцией А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. с.26
    https://oncology-association.ru/wp-content/uploads/2022/05/sostoyanie-onkologicheskoj-pomoshhi-naseleniyu-rossii-v-2021-godu.pdf
  5. Распространенность метастатических очагов в печени в зависимости от первичной локализации опухоли. Гапырова Г.М.
    https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1295
  6. УЗИ брюшной полости и альфа-фетопротеин для диагностики гепатоцеллюлярной карциномы у взрослых с хроническими заболеваниями печени. Колли А., Надаревич Т., Милетич Д.
    https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013346.pub2/full
  7. Рак печени. Клинические рекомендации РФ 2022 (Россия)
    https://diseases.medelement.com/disease/рак-печени-кр-рф-2022/17231
  8. Гепатоцеллюлярный рак в Российской Федерации как социальная и медицинская проблема. Бредер В.В., Косырев В.Ю., Кудашкин Н.Е, Лактионов К.К. Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина Минздрава России, Москва
    https://oncology.ru/specialist/journal_oncology/archive/2016/04/
  9. Фиброламеллярная карцинома как отдельный подтип гепатоцеллюлярного рака: молекулярно-генетические особенности, диагностика, перспективы лечения. Д.А. Шавочкина, И.Ф. Кустова, Н.Л. Лазаревич.
    https://cyberleninka.ru/article/n/fibrolamellyarnaya-kartsinoma-kak-otdelnyy-podtip-gepatotsellyulyarnogo-raka-molekulyarno-geneticheskie-osobennosti-diagnostika/viewer
  10. Первичная печеночная лимфома, проявляющаяся молниеносной печеночной недостаточностью с гиперферритинемией: клинический случай. Файеза С. Хайдер, Р. Смит, Ш. Хан.
    https://jmedicalcasereports.biomedcentral.com/articles/10.1186/1752-1947-2-279
  11. Механизмы регенерации печени в норме и при патологии. А. Н. Лызиков, А. Г. Скуратов, Б. Б. Осипов
    https://cyberleninka.ru/article/n/mehanizmy-regeneratsii-pecheni-v-norme-i-pri-patologii/viewer
  12. Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 22.12.1992 N 4180-1 (ред. от 01.05.2022)
    https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_4692/
  13. Трансплантация печени. Национальные клинические рекомендации
    http://old.transpl.ru/files/rto/transpl_pecheni.pdf
  14. Ожидаемая продолжительность жизни после пересадки печени
    https://www.lyfboat.com/knowledge-center/how-long-can-you-live-with-a-liver-transplant/
  15. Местный рецидив гепатоцеллюлярной карциномы после чрескожной инъекции этанола. С.Окада, Т.Окусака, М.Йошимори, Т.Такаяма и др.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8646676/
  16. Предоперационная системная химиоиммунная терапия и последовательная резекция при неоперабельной гепатоцеллюлярной карциноме
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11176130/
  17. Стереотаксическая лучевая терапия при метастазах в печени: факторы, влияющие на местный контроль и выживаемость. N.Andratschke, C.Nieder. F.Hepport. M.Molls.
    https://ro-journal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13014-015-0369-9