10+ вопросов врачу о шизофрении

В мире существуют две основные системы, классифицирующие психические расстройства. Это МКБ (Международная классификация болезней) и DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)¹.

• МКБ разработана ВОЗ (Всемирной организацией здравоохранения) и учитывает все известные заболевания, включая психические. Последняя редакция – МКБ-11². С 2022 года многие страны переходят на МКБ-11, но в России пока используется МКБ-10.
• DSM – это руководство исключительно по психиатрическим болезням, составленное Американской психиатрической ассоциацией (APA). Последняя редакция – DSM-5.

В МКБ-10 шизофрения указана под шифром F20, в МКБ-11 ей присвоен код 6А20³. В DSM-5 отдельного буквенного обозначения нет.

Вместе с экспертом, врачом-психиатром, психологом, психоаналитиком, сексологом Ириной Савран разбираем, какие виды шизофрении существуют, откуда она берется, когда проявляется и как помочь близким с таким диагнозом

Что такое шизофрения простыми словами

– Шизофрения – это хроническое психическое расстройство, при котором человек может видеть, слышать, ощущать то, чего нет. Стирается граница между объективной и внутренней психической реальностью, фантазиями человека. При этом пациент может не употреблять алкоголь или психоактивные вещества, то есть причины шизофрении – внутренние механизмы.

Могут наблюдаться дефициты в эмоциональной сфере и в сфере мотивации: такой человек не может найти работу долгое время, с трудом удерживается на рабочих местах, ему трудно выстраивать межличностные взаимоотношения. Зачастую все это сопровождается замкнутостью и погруженностью в себя, странностями в поведении. Интеллект может быть сохранным и даже выше среднего: среди пациентов могут быть ученые – кандидаты и доктора наук (известный пример – математик Джон Нэш).

У шизофрении есть так называемые «позитивные» и «негативные» симптомы:

• позитивные – это бред и галлюцинации;
• негативные – апатия, снижение мотивации, регресс личности.

Негативные симптомы считаются более тяжелыми, обусловливают стойкую утрату трудоспособности, в отличие от позитивных, которые относительно легко устраняются препаратами.

Как часто люди болеют шизофренией

По данным ВОЗ, такой диагноз имеют 24 млн человек в мире или 0,32%⁴. В России частота заболеваемости – 4,2 на 1000⁵. Метаанализ, включивший более 1000 исследований, показал, что соотношение заболеваемости шизофренией среди мужчин и женщин составляет 1,4 к 1, при этом у мужчин отмечается более высокий риск раннего дебюта и тяжелых форм заболевания⁶.

Какие существуют виды шизофрении

– Это заболевание проявляется в разных формах. В предыдущих классификациях рассматривались несколько видов шизофрении, но в МКБ-11 и DSM-5 акцент делается не на них, а на симптомах. Однако традиционно выделяются следующие типы болезни⁷:

1. Параноидная шизофрения. В этом случае преобладают слуховые галлюцинации, бредовые идеи, выраженные подозрительность и агрессивность. Эмоциональная сфера и мышление относительно сохранны.
2. Гебефреническая (или дезорганизованная) шизофрения. Характеризуется выраженными нарушениями мышления, эмоциональной плоскостью (снижением или полным отсутствием эмоциональной реакции, причем человек может испытывать эмоции, но не проявлять их внешне). Речь и поведение больных становится хаотичным.
3. Кататоническая шизофрения. При этом редком типе болезни наблюдаются моторные (двигательные) нарушения: возбуждение, ступор, необычные позы, эхолалия (автоматическое повторение слов и фраз за другими), эхопраксия (повторение движений, жестов и поз).
4. Простая шизофрения. При этой форме происходит постепенное нарастание негативных симптомов: наблюдаются апатия, бедность речи и снижение мотивации. Бред и галлюцинации отсутствуют или выражены неярко. Простая шизофрения не такая уж и «простая»: это тяжелое состояние, плохо поддающееся коррекции.
5. Недифференцированная шизофрения. Этот диагноз ставят тогда, когда симптомы не соответствуют одной из указанных форм или сочетают признаки сразу нескольких.
6. Фебрильная шизофрения. Это острые приступы шизофрении или шизоаффективного психоза. Они сопровождаются двигательными нарушениями, эндогенным токсикозом, повышением температуры до критических значений и нарушениями сознания. Данное состояние может оказаться смертельно опасным.

Кроме перечисленных видов, существуют расстройства, которые рассматриваются отдельно: это шизоидное, шизоаффективное и шизотипическое расстройства, острые и преходящие психозы, а также психозы, вызванные веществами или медицинскими состояниями.

Как распознать шизофрению на ранней стадии

– Каких-то специальных анализов или исследований, которые могли бы дать возможность поставить точный диагноз на ранней стадии, нет. Зачастую шизофрению ставят уже по факту, когда пациент в нарастающем психозе обращается к доктору.

Но есть так называемые «форпост-симптомы» (их еще называют «зарницы шизофрении») – ранние признаки, обратив внимание на которые, можно предотвратить прогрессирование процесса. Шизофрения считается заболеванием молодых людей, поэтому мы часто видим предвестники у подростков⁸. Это такие симптомы как:

• Снижение энергетического потенциала. Ранее активный ребенок становится апатичным, снижается интерес к учебе, увлечениям, хобби. Не помогает даже заслуженный отдых и каникулы. Часто родители и окружение списывают такое состояние на лень и ругают подростка, хотя это может оказаться патологическим состоянием, являющимся предвестником шизофрении.
• Пренебрежение внешним видом. Это неопрятность, нарушение гигиены, когда ранее аккуратный ребенок становится неряшливым и безразличным к своему внешнему виду.
• «Метафизическая интоксикация»: странное поведение, когда подросток глубоко погружается в эзотерические или религиозные учения, задумывается о смысле жизни, устройстве вселенной, экзистенциальных вопросах.
• Родителей должно насторожить, если ребенок растерял всех друзей и скатился по учебе. Может наблюдаться странное, сложно объяснимое поведение: ранее открытый подросток становится замкнутым, не выходит из дома, завешивает окна, закрывает двери.
• Иногда могут проскальзывать бредовые идеи слежки, которые подросток может высказывать вслух. Они могут сопровождаться аффектом тревоги и страха. Ребенок может разбирать технику или выкручивать розетки в поисках подслушивающих устройств.

Такие странности должны напрячь родителей: рекомендуется незамедлительно обратиться за помощью. Хочу отметить, что возникновение этих симптомов должно особенно насторожить, если есть ощущение, что раньше ребенок не был таким, его «словно подменили».

Каковы основные симптомы и признаки шизофрении

– Наверное, многие знают, что при шизофрении человек слышит «голоса» и может высказывать бредовые идеи. Это самые частые, распространенные и яркие признаки шизофрении.

• Бред может быть различной природы: чаще всего это бред преследования, слежки, колдовства, порчи, ревности, сверхспособностей, новаторства, реформаторства.
• Часто встречается любовный бред, когда пациент может преследовать объект своих фантазий – это показательно проиллюстрировано в фильме «Любит — не любит».
• В тяжелых случаях бред обретает фантастический, планетарный, вселенский характер, становится все менее стройным и структурным.

Не следует забывать, что для шизофрении характерны определенные особенности мышления, такие как нарушение логических связей между событиями. При этом интеллект пациента сохранен. Возникает путаница в мыслях, человек не может сосредоточиться.

Имеется нарушение эмоциональной сферы, когда эмоции становятся скудными. Даже на тяжелые потрясения, такие как смерть близкого, человек может реагировать абсолютно равнодушно, а то и парадоксально: например, смехом или радостью.

Все эти симптомы совокупности создают достаточно тяжелую картину и вызывают дезадаптацию человека в социуме.

Когда проявляется шизофрения

– Шизофрения – это болезнь молодого возраста, раньше ее даже называли dementia praecox – «раннее слабоумие». Болезнь способна разрушить психику молодых трудоспособных людей, сделав их инвалидами на всю жизнь. Чаще всего первый эпизод случается в подростковом или молодом возрасте – до 25-30 лет.

Лечится ли шизофрения

– Шизофрения является хроническим заболеванием. На сегодняшний день медицина может лишь замедлить прогрессирование процесса, но совсем вылечить – нет. Однако можно добиться того, что приступов не будет. С помощью современных лекарств удается снять острое состояние и достичь так называемого «функционального выздоровления», когда человек способен к самостоятельной жизни⁹. То есть после купирования приступа назначается длительное поддерживающее медикаментозное лечение вместе с психотерапией – индивидуальной и/или семейной. При таком подходе возможно достичь очень хороших результатов.

Передается ли шизофрения по наследству

– Какого-то конкретного гена шизофрении на данный момент не открыто, но выявлено около 300 геномных локусов, ассоциированных с риском этого заболевания¹⁰.

Поэтому на вопрос «Передается ли шизофрения по наследству?» отвечать утвердительно нельзя, но может передаваться предрасположенность к ней.

Риск развития шизофрении у детей составляет:

• 7-13%, если один из родителей страдает данным заболеванием;
• 27-46%, если больны оба родителя;
• 5% – у внуков;
• 17% – у гетерозиготных близнецов;
• 41-65% – у монозиготных близнецов;
• 9% – у сиблингов (родных братьев и сестер);
• 3-8% – у полусиблингов (братьев/сестер, имеющих одного общего родителя);
• 2% – у двоюродных братьев и сестер (дядей/теток);
• 4% – у племянников¹¹.

Проявится ли предрасположенность к шизофрении в жизни конкретного человека или нет, зависит от множества факторов. В какой семье воспитывался человек, какая в ней атмосфера, как проходила адаптация в детском коллективе, были ли травмы головы, употребление психоактивных веществ, устойчивость к стрессу – все эти обстоятельства влияют на развитие заболевания.

Каковы причины шизофрении

– В настоящее время ученые придерживаются как минимум двух теорий.

• Нейробиологическая (дофаминовая) теория гласит, что в определенных зонах мозга наблюдается гиперактивность дофаминовой передачи (дофаминовый ливень), что может приводить к галлюцинациям, бреду и нарушениям мышления. В некоторых случаях это также провоцирует агрессивное поведение (но необязательно).
• Психологическая теория. Ученые заметили, что пациенты с шизофренией чаще растут в семьях, где есть определенные уклад и динамика. Например, мать либо является гиперопекающей, удушающей, либо отстраненной, холодной, либо дает двойные послания по типу «закрой рот и ешь суп». У человека, развивающегося в такой атмосфере, формируется совокупность специфических психологических процессов (защит), которые в дальнейшем могут привести к развитию заболевания.

Может ли человек с шизофренией работать

– Пациент с шизофренией может работать, если форма течения благоприятная, либо он получает качественное лечение и наблюдается у врача-психиатра. Тогда удается свести к минимуму количество обострений.

При этом нет никаких особых ограничений в выборе профессии. Человек может работать в разных сферах, кроме тех, что указаны в Приказе Министерства здравоохранения РФ от 26 декабря 2023 г. № 720н «Об утверждении перечня медицинских противопоказаний для осуществления отдельных видов деятельности вследствие психического расстройства»¹³. Сюда относится работа с оружием и опасными веществами (военные, полицейские, работники производств, связанных с токсичными веществами), транспорт и управление механизмами (водители общественного транспорта, машинисты, пилоты и авиадиспетчеры), медицина и работа с людьми и некоторые другие профессии.

Как разговаривать с человеком с шизофренией

– Смотря в какой ситуации. Я придерживаюсь такого подхода, что я лечу не болезнь, а человека, и считаю, что важно разговаривать уважительно и корректно. Если же это ваш близкий, то важно найти подход и договариваться, быть на его стороне, ни в коем случае не угрожать, не унижать, не обзывать. Это может сформировать почву для конфликтов и недоверия.

Если человек находится в остром состоянии, говорит странные вещи, сообщает о «голосах», представляет угрозу для себя или окружающих, то стоит обратиться за медицинской помощью и предоставить переговоры профессионалам.

Как помочь близкому с шизофренией

– Быть на его стороне и поддерживать в лечении. Иногда я вижу ситуации, когда родственники подначивают пациента бросить прием терапии ввиду своих домыслов. Из-за этого человек оказывается в стационаре с обострением.

Однако родственникам тоже нужна помощь. Для них есть специальные группы по психообразованию, чтобы близкие заболевшего лучше понимали, что происходит с их родным человеком и могли поддержать.

Также очень эффективен метод, когда сам пациент и его семья посещают сеансы семейной терапии, на которых присутствуют все ближайшие родственники. Это помогает наладить теплые отношения и восстановить связи.

Дается ли инвалидность при шизофрении

– В некоторых случаях – да, инвалидность при шизофрении можно получить. Но для этого должна быть определенная тяжесть состояния, которая задокументирована, определенное количество лет болезни, отсутствие улучшений, справка о том, что человек не может работать.

Необходимый для определения группы инвалидности пакет документов дает доктор. Обычно собирается большое количество справок: с места работы, из центра занятости населения, характеристики с предыдущих мест работы, от родственников, которые проживают вместе с пациентом. То есть нужно собрать  документальные доказательства стойкой утраты трудоспособности. Также должно быть несколько госпитализаций в стационар. Как правило группа дается на год, затем необходимо переосвидетельствование.

При этом я знаю множество пациентов, которые, несмотря на наличие заболевания, контролируют его и продолжают вести социально активную жизнь: работать, заниматься творчеством. То есть они ничем не отличаются от людей без диагноза.

Можно ли жить с шизофренией без лекарств

– Сложно ответить однозначно на этот вопрос. Все сугубо индивидуально и зависит от формы заболевания, насколько она условно благоприятная, доброкачественная. Действительно, в практике есть такие случаи, когда человек перенес в молодости один приступ шизофрении и потом больше никогда не болел и не попадал в поле зрения врачей-психиатров. Но это скорее исключение из правил, либо мы просто не видим таких пациентов и не знаем, как сложилась их судьба.

У меня в практике было несколько примеров, когда человек перенес первый приступ в юном возрасте, прошел лечение, прожил полноценную жизнь, а второй приступ настиг его уже пожилым. Бывают и такие случаи, но они единичные. Врачи все-таки рекомендуют принимать поддерживающие дозы препаратов для стабилизации состояния.

Иногда, с разрешения психиатра, можно снизить дозировку: например, при наличии параллельной психотерапии – индивидуальной или семейной, когда на терапию ходит вся семья пациента. Но, повторюсь, любые манипуляции с лекарствами возможны только с одобрения врача: самовольная отмена препарата или снижение дозы могут привести к новому приступу.

Какова роль запрещенных веществ в развитии шизофрении

– Исследованиями уже доказана их роль в развитии шизофрении. В моей практике бывали случаи, когда привозили человека с симптоматикой шизофренического психоза. Абсолютно идентичная картина: агрессия, ажитация, галлюцинации, идеи преследования, а впоследствии выяснялось, что был факт употребления.

Тактика лечения в случае шизофренического психоза и токсического (при употреблении психоактивных веществ) значительно различается. Если человек с зависимостью лечится в соответствии с рекомендациями, то психоз должен купироваться в течение 5 дней. Но бывали случаи, когда психоз уже больше не прекращался, то есть употребление запрещенных веществ спровоцировало старт развития шизофрении.

Также хотелось бы поднять вопрос о веществах «природного» происхождения.

По своей клинической практике я могу сказать, что употребление таких растительных психоактивных веществ тоже может являться толчком к развитию шизофрении, а также вредить здоровью при уже установленном диагнозе. Исследования показали, что употребление марихуаны увеличивает риск психоза¹⁴ и вызывает рецидивы шизофрении, а использование каннабиса может делать человека резистентным (нечувствительным) к лечению, а также утяжелять заболевание¹⁵.

Что делать родственникам пациента

– Известие о наличии у близкого человека (супруга, ребенка, партнера) шизофрении может восприниматься как удар. Людям приходится проходить все стадии принятия данного факта – первичный шок, агрессию, торг, депрессию и, в конечном итоге, смирение с данным фактом.

На плечи родственников ложится значительное бремя: приходится контролировать прием лекарств и выполнение рекомендаций, быть на связи с лечащим врачом. Если вы – родственник человека с психическим расстройством, то напомню любимую метафору психологов: «сначала надевать кислородную маску на себя, а затем на близкого». Важно заботиться о себе, искать ресурсы, возможно, получать помощь и поддержку от психотерапевта.

Существуют различные группы по психообразованию для родственников, возможность посещать семейную психотерапию, где можно наладить теплый контакт между членами семьи. Также родственники или сам пациент могут обратиться на горячие линии психологической помощи:

• Интернет-служба экстренной психологической помощи МЧС: psi.mchs.gov.ru.
• Телефон доверия экстренной психологической помощи детям: 8-800-200-01-22 (круглосуточно).
• Психологическая помощь взрослым: 8-800-200-47-03 (круглосуточно).
• Телефон линии «Ребенок в опасности»: 8(953)585-30-00, 8(391)285-30-00; 123 — если в этом есть необходимость».

И еще очень важный момент. В моей практике были случаи, когда родственники в фазу отрицания не верили в то, что есть такая болезнь, и считали, что близкого человека «сглазили» или «навели порчу». В итоге пациент оставался без фармакологического лечения. Родственники пытались прибегнуть к помощи экстрасенсов и ясновидящих, но в итоге оказывалось лишь потеряно время. А болезнь в затянувшейся фазе может прогрессировать и быть устойчива к подобранному лечению.

Источники:

1. МКБ 10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра.
   https://mkb-10.com
2. МКБ 11 — Международная классификация болезней 11-го пересмотра.
   https://mkb11.online/
3. МКБ-11 Шизофрения или другие первичные психотические расстройства.
   https://mkb11.online/105355
4. World Health Organization. (2022, January 10). Schizophrenia.
   https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/schizophrenia
5. Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1008 с.
   https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444627/?anchor=Глава11Заболеванияшизофреническогоспектра
6. McGrath J, Saha S, Welham J, El Saadi O, MacCauley C, Chant D. A systematic review of the incidence of schizophrenia: the distribution of rates and the influence of sex, urbanicity, migrant status and methodology. BMC Med. 2004 Apr 28;2:13.
   doi: 10.1186/1741-7015-2-13. PMID: 15115547; PMCID: PMC421751.
7. Рубрикатор клинических рекомендаций. «Шизофрения»; 2024.
   https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/451_3
8. Рубрикатор клинических рекомендаций. «Шизофрения.Дети»; 2024.
   https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/674_3
9. Jääskeläinen E, Juola P, Hirvonen N, McGrath JJ, Saha S, Isohanni M, Veijola J, Miettunen J. A systematic review and meta-analysis of recovery in schizophrenia. Schizophr Bull. 2013 Nov;39(6):1296-306.
   doi: 10.1093/schbul/sbs130. Epub 2012 Nov 20. PMID: 23172003; PMCID: PMC3796077.
10. Trubetskoy V, Pardiñas AF, Qi T, Panagiotaropoulou G, Awasthi S, Bigdeli TB, Bryois J, Chen CY, Dennison CA, Hall LS, Lam M, Watanabe K, Frei O, Ge T, Harwood JC, Koopmans F, Magnusson S, Richards AL, Sidorenko J, Wu Y, Zeng J, Grove J, Kim M, Li Z, Voloudakis G, Zhang W, Adams M, Agartz I, Atkinson EG, Agerbo E, Al Eissa M, Albus M, Alexander M, Alizadeh BZ, Alptekin K, Als TD, Amin F, Arolt V, Arrojo M, Athanasiu L, Azevedo MH, Bacanu SA, Bass NJ, Begemann M, Belliveau RA, Bene J, Benyamin B, Bergen SE, Blasi G, Bobes J, Bonassi S, Braun A, Bressan RA, Bromet EJ, Bruggeman R, Buckley PF, Buckner RL, Bybjerg-Grauholm J, Cahn W, Cairns MJ, Calkins ME, Carr VJ, Castle D, Catts SV, Chambert KD, Chan RCK, Chaumette B, Cheng W, Cheung EFC, Chong SA, Cohen D, Consoli A, Cordeiro Q, Costas J, Curtis C, Davidson M, Davis KL, de Haan L, Degenhardt F, DeLisi LE, Demontis D, Dickerson F, Dikeos D, Dinan T, Djurovic S, Duan J, Ducci G, Dudbridge F, Eriksson JG, Fañanás L, Faraone SV, Fiorentino A, Forstner A, Frank J, Freimer NB, Fromer M, Frustaci A, Gadelha A, Genovese G, Gershon ES, Giannitelli M, Giegling I, Giusti-Rodríguez P, Godard S, Goldstein JI, González Peñas J, González-Pinto A, Gopal S, Gratten J, Green MF, Greenwood TA, Guillin O, Gülöksüz S, Gur RE, Gur RC, Gutiérrez B, Hahn E, Hakonarson H, Haroutunian V, Hartmann AM, Harvey C, Hayward C, Henskens FA, Herms S, Hoffmann P, Howrigan DP, Ikeda M, Iyegbe C, Joa I, Julià A, Kähler AK, Kam-Thong T, Kamatani Y, Karachanak-Yankova S, Kebir O, Keller MC, Kelly BJ, Khrunin A, Kim SW, Klovins J, Kondratiev N, Konte B, Kraft J, Kubo M, Kučinskas V, Kučinskiene ZA, Kusumawardhani A, Kuzelova-Ptackova H, Landi S, Lazzeroni LC, Lee PH, Legge SE, Lehrer DS, Lencer R, Lerer B, Li M, Lieberman J, Light GA, Limborska S, Liu CM, Lönnqvist J, Loughland CM, Lubinski J, Luykx JJ, Lynham A, Macek M Jr, Mackinnon A, Magnusson PKE, Maher BS, Maier W, Malaspina D, Mallet J, Marder SR, Marsal S, Martin AR, Martorell L, Mattheisen M, McCarley RW, McDona. Mapping genomic loci implicates genes and synaptic biology in schizophrenia»; «Nature»; 2022.
11. Рубрикатор клинических рекомендаций. «Шизофрения. Взрослые»; 2024.
    https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/451_3
12. Owen MJ, Sawa A, Mortensen PB. Schizophrenia. Lancet. 2016 Jul 2;388(10039):86-97.
    doi: 10.1016/S0140-6736(15)01121-6. Epub 2016 Jan 15. PMID: 26777917; PMCID: PMC4940219.
13. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 26 декабря 2023 г. № 720н «Об утверждении перечня медицинских противопоказаний для осуществления отдельных видов деятельности вследствие психического расстройства».
    https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/408374791/
14. Di Forti M, Quattrone D, Freeman TP, Tripoli G, Gayer-Anderson C, Quigley H, Rodriguez V, Jongsma HE, Ferraro L, La Cascia C, La Barbera D, Tarricone I, Berardi D, Szöke A, Arango C, Tortelli A, Velthorst E, Bernardo M, Del-Ben CM, Menezes PR, Selten JP, Jones PB, Kirkbride JB, Rutten BP, de Haan L, Sham PC, van Os J, Lewis CM, Lynskey M, Morgan C, Murray RM; EU-GEI WP2 Group. The contribution of cannabis use to variation in the incidence of psychotic disorder across Europe (EU-GEI): a multicentre case-control study. Lancet Psychiatry. 2019 May;6(5):427-436.
    doi: 10.1016/S2215-0366(19)30048-3. Epub 2019 Mar 19. PMID: 30902669; PMCID: PMC7646282.
15. Колгашкин А. Ю., Надеждин А. В., Тетенова Е. Ю., Вдовин А. С., Юсупов А. А., Соборникова Е. А., Алексеюк В. В., Андрюшин Д. А., Барсукова А. А., Дереш С. В., Зайцева А. В., Зверков П. П., Надеждин С. А., Ненашева А. С., Сивцов И. Г., Соболев С. С. Связь между потреблением каннабиса и психозами — современный взгляд на проблему. Повествовательный обзор литературы. Медицина 2021; 9(4): 76-100.
    https://cyberleninka.ru/article/n/svyaz-mezhdu-potrebleniem-kannabisa-i-psihozami-sovremennyy-vzglyad-na-problemu-povestvovatelnyy-obzor-literatury