Стимуляция овуляции

Согласно статистике ВОЗ, бесплодие, то есть расстройство репродуктивной системы, встречается у каждого шестого человека детородного возраста (1). Одно из наиболее важных условий для зачатия — наступление овуляции у женщины. Однако иногда женский организм дает сбой и процесс созревания яйцеклетки нарушается. В подобном случае, чтобы женщина смогла стать матерью, может понадобиться терапевтическое вмешательство, которое и носит название стимуляция овуляции. 

От чего зависит способ стимуляции, когда она необходима, обязательно ли для этого использовать гормональные препараты — на эти и другие вопросы отвечаем в статье вместе с врачами.

Что такое стимуляция овуляции простыми словами и когда ее проводят

Это важный шаг в лечении бесплодия. Процедура представляет собой фармакологическую терапию яичников препаратами (индукторами), стимулирующими созревание, выход и оплодотворение яйцеклеток.

Если у пары при регулярных половых контактах без использования контрацептивов существуют проблемы с зачатием на протяжении 6–12 месяцев, если возраст женщины более 35 лет, в этом случае возможно назначение процедуры стимуляции. Проводится эта манипуляция строго по медицинским показаниям после тщательного обследования (2). Следует знать, что если при обследовании были выявлены какие-либо заболевания, то первоначально проводится их лечение.

Важно! 

Решение, когда и как проводить стимулирование овуляции, принимает врач. 

Стоит отметить, что не существует единой схемы стимуляции, подходящей всем женщинам. Препарат и его дозировку подбирают индивидуально. Если есть проблема, вы можете обратиться за квалифицированной помощью, а не заниматься самолечением.

В целом протокол стимуляции включает в себя: 

• точный график индивидуальных анализов и обследований; 
• выбор препаратов, а также их дозировки и схемы применения; 
• определение способа оплодотворения; 
• график УЗИ-мониторинга развития фолликула (пузырек, в котором «прячется» незрелая яйцеклетка) и эмбриона в первые недели развития. 

— Стимуляция, или индукция, овуляции — это медицинская процедура, которая проводится, чтобы в менструальном цикле созрело более одного фолликула. Но стоит понимать, что есть отличия: мы можем провести стимуляцию овуляции как в рамках использования репродуктивных технологий (ЭКО и другие — прим. Ред), так и для самостоятельного зачатия. Эту процедуру выполняют в специализированных клиниках, где есть возможность проведения ультразвукового мониторинга, — поясняет Анастасия Ромашкина врач — акушер-репродуктолог Центра инновационных репродуктивных технологий им. Е. Г. Лебедевой клинического госпиталя MD GROUP. 

К факторам, при наличии которых проводится стимуляция, относятся:

• гормональные заболевания, которые невозможно вылечить иным способом (повышение уровня мужских гормонов; низкий уровень фолликулостимулирующего гормона и пр.);
• поликистоз яичников (образование множества маленьких кист в яичниках) и другие заболевания половой системы;
• нарушение овуляторного цикла;
• нерегулярность менструального цикла;
• наличие здоровых, но недозревших яйцеклеток;
• бесплодие маточного происхождения (миома, аденомиоз и пр.);
• болезнь печени;
• плохое кровообращение в головном мозге;
• отсутствие овуляции на фоне хронического стресса или чрезмерной физической нагрузки;
• нарушенный метаболизм;
• недостаточный, менее 45 кг, или излишний вес женщины;
• преждевременное или возрастное истощение яичников;
• возраст женщины старше 35–40 лет;
• спайки (сращения стенок матки)  после операции при нормальной проходимости маточных труб;
• послеродовые осложнения или наличие в анамнезе трех и более абортов.

Пробная стимуляция проводится в том случае, если при полном обследовании не была установлена причина бесплодия в паре. Также эта процедура — важный этап при использовании вспомогательных репродуктивных технологий ЭКО, искусственной инсеминации, донорства яйцеклеток и пр.).

При проведении стимуляции необходим регулярный контроль посредством УЗИ (начинается со второго дня после начала терапии и повторяется каждые 2–3 дня до развития эмбриона в первых неделях беременности). Оценивается изменение толщины эндометрия, количество и размер фолликулов, также проводятся тесты на определение уровня определенных гормонов. На основе получаемых данных схема лечения может быть изменена. Использовать эту процедуру без ущерба для здоровья женщины можно не более 5–6 раз в течение всего детородного возраста и не более 3 раз подряд. 

Полезная информация про стимуляцию овуляции

Стимуляция овуляции применяется практически при всех формах нарушения фертильности. Эта процедура максимально повышает шанс для наступления беременности. С 70-х гг. ХХ в. стимуляция применяется при диагностировании бесплодия неясного происхождения. С начала 80-х гг. входит в протокол экстракорпорального оплодотворения. 

Гормональная стимуляция овуляции

Отсутствие овуляции — проблема, способная помешать женщине ощутить радость материнства. Для ее разрешения медики назначают различные гормональные препараты, способствующие выходу из фолликула яйцеклетки. Они вводятся в определенные дни цикла и моделируют те процессы, которые должны происходить в норме в разные фазы менструального цикла. 

Лечение при помощи гормональных препаратов может помочь, однако использовать их нужно лишь по назначению и при полном контроле со стороны врача.

В тему

Что такое фертильность и как повлиять на нее: мнения врачей

Препаратами

Как уже отмечалось, схема лечения подбирается врачом для каждой женщины с учетом индивидуальных особенностей, возраста, а также причины, вызвавшей отсутствие овуляции. 

Для стимуляции овуляции используются:

• препараты фолликулостимулирующего гормона (ФСГ); одновременно с ФСГ для стимуляции роста фолликулов используется синтетический аналог лютеинизирующего гормона (стимулирует выработку половых гормонов);
• ингибиторы ароматазы: эти препараты блокируют процесс превращения тестостерона (мужского гормона) в эстрогены (женский гормон), что в свою очередь приводит к стимуляции роста фолликулов;
• могут назначаться вещества, которые влияют на выработку в гипофизе нужных гормонов;
• могут применяться рекомбинантные (генно-модифицированные) препараты, содержащие ЛГ и ФСГ.

Зачастую первая стимуляция проводится антиэстрогенными препаратами, усиливающими выработку гормонов, определяющих функцию яичников, на основе цитрата кломифена (3). Это приводит к развитию фолликулов. Вследствие чего увеличивается количество гормонов, которые участвуют в процессе образования и созревания фолликулов. При этом необходим тщательный контроль над толщиной оболочки. 

Для сохранения гормонального равновесия, одновременно с антиэстрогенными препаратами, могут назначаться препараты, содержащие эстрогены. Отказ от применения антиэстрогенных препаратов и изменение тактики лечения с применением гонадотропных происходит, если в течение полугода не наступает беременность или если овуляция не происходит в течение 3 циклов подряд.

Важно отметить, что врачи следят за тем, как яичники реагируют на вводимые препараты. Исходя из этого они могут как увеличить дозу, так и уменьшить. 

— Стимуляция овуляции направлена на то, чтобы вызвать или усилить процесс выхода зрелой яйцеклетки из яичника. В случаях, когда пероральных препаратов (например, кломифена цитрата) недостаточно, используются инъекционные препараты — гонадотропины, — говорит акушер-репродуктолог Анастасия Ромашкина.

Уколами ХГЧ

Использование для стимуляции укола ХГЧ, а также его дозировка определяются индивидуально для каждой пациентки — учитываются величина фолликулов, показатель уровня гормонов и пр. 

Инъекция гормона хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) относится к консервативному, при этом наиболее действенному методу лечения, позволяющему женщине не только забеременеть, но и родить здорового малыша. Стимуляцию при помощи укола назначают в том случае, когда в яичниках не созревают полноценные яйцеклетки. Перед применением хорионического гонадотропина необходимо провести полное обследование для выявления причины, вызвавшей сбой в работе женского организма.

Хорионический гонадотропин стимулирует рост фолликулов и выход неоплодотворенной яйцеклетки. Зачастую препараты на его основе используются в комплексном лечении бесплодия. Введение гормона ХГЧ применяется в том случае, когда после использования препаратов для стимуляции на УЗИ выясняется, что фолликул (один или несколько) достиг необходимого размера (не менее 18 мм), но не смог самостоятельно разорваться, а также когда существует риск образования фолликулярной кисты.

— ХГЧ используется для запуска овуляции, когда фолликул яичников созревают. Доступны как мочевые, так и рекомбинантные препараты ХГЧ, — замечает профессор, доктор медицинских наук, врач-гинеколог высшей квалификационной категории Ара Унанян.

Однако есть ряд патологий, при которых укол ХГЧ ставить не рекомендуется. К ним относятся: 

• индивидуальная непереносимость компонентов препарата;
• тромбофлебит, диагностированные гормонально-активные опухоли; 
• дисбаланс женских и мужских гормонов; 
• нарушение в работе щитовидной железы; 
• заболевания надпочечников;
• отсутствие половых желез (врожденное или послеоперационное) и пр. 

В том случае, если на протяжении нескольких циклов инъекция ХГЧ не привела к желаемому результату, необходимо пересмотреть протокол лечения, так как при длительном использовании препарата вырабатываются антитела, и организм становится невосприимчив к лечению.

На заметку

Витамины для зачатия: как выбрать женщине подходящую добавку

Стимуляция овуляции естественным путем

Существует ряд заболеваний, при которых использование гормональных препаратов невозможно. Использование гормонов теряет смысл, если у женщины низкий овариальный резерв (количество потенциальных яйцеклеток для оплодотворения) или ее возраст превышает 40 лет. К тому же многие женщины отказываются от приема даже предписанных гормонов в связи с различными убеждениями.

В этих случаях применяется протокол естественной овуляции, которому также предшествует тщательное и всестороннее обследование. Основной его принцип — полное отсутствие медикаментозной терапии. При стимуляции естественным путем с первого дня менструального цикла отслеживают, как развивается фолликул, посредством УЗИ. Помимо этого, по анализам крови отслеживается уровень гормонов.

Также стоит учитывать, что если проблемы с овуляцией вызваны внешними факторами (избыток/недостаток веса, стресс, депрессия и пр.), то велика вероятность того, что гормональная терапия не понадобится. Поэтому, например, коррекция веса даже в пределах 10 % способствует возвращению естественной овуляции. Изменения образа жизни порой достаточно для стабилизации овариального цикла и созревания полноценных яйцеклеток.

Отзывы врачей о стимуляции овуляции

Вот что рассказала врач-репродуктолог Анастасия Ромашкина:

— Стимуляция овуляции проводится в том случае, если у женщины выявлено эндокринное бесплодие (овуляция не происходит или происходит очень редко); либо перед применением вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО/ИКСИ и др.).

Первые попытки стимуляции овуляции в том виде, в котором мы понимаем ее сегодня, начали предприниматься в середине XX в., но это был долгий и постепенный процесс с множеством проб и ошибок. Препаратов для стимуляции в мире не так много. Выбор препаратов, дозировка и протокол стимуляции подбираются индивидуально врачом после тщательного обследования и анализа анамнеза для каждой пациентки. Не существует универсального «лучшего» протокола, оптимальный выбор всегда определяется конкретной ситуацией. 

Стимуляция овуляции с применением инъекционных препаратов — это сложный процесс, требующий тщательного контроля. Инъекция ХГЧ играет важную роль в завершающем этапе стимуляции, обеспечивая своевременное созревание яйцеклетки и запуск овуляции. 

Перед процедурой женщине необходимо пройти полное обследование. Существуют состояния, при которых ее проведение противопоказано или требует особого внимания. Если мы выявляем противопоказания, то у нас есть возможность отправить пациентку к смежному специалисту, чтобы он дал разрешение на стимуляцию либо отказал в использовании гормональных препаратов. 

В том случае, если у пациентки есть противопоказания к применению гормональных препаратов, единственным вариантом будет стимуляция в естественном цикле. Стимуляция овуляции в естественном цикле — это подход, направленный на поддержку и оптимизацию естественного процесса овуляции без использования гормональных препаратов. Он может быть эффективным в определенных случаях, но требует тщательного мониторинга и подходит не всем. Всегда необходимо обсуждать этот вопрос с врачом, чтобы выбрать наиболее подходящий метод лечения. 

Читайте также

Окно фертильности: что нужно знать парам, планирующим ребенка

Своим мнением об этой проблеме и ее решении поделился доктор медицинских наук, гинеколог, профессор Ара Унанян:

 — Расстройства овуляции выявляются у 18–25 % пар с бесплодием. У большинства из этих женщин наблюдается олигоменорея, то есть менструация наступает с интервалом от 35 дней до 6 месяцев, в связи с чем спонтанное зачатие маловероятно.

Подход к индукции овуляции требует четкого понимания причин ее отсутствия (ановуляции). 

Рассмотрим на конкретных примерах:

1. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — самая большая группа ановуляторных нарушений, встречающихся в клинической практике (около 85 % случаев). В настоящее время терапией первой линии овуляции у женщин с СПКЯ, особенно с ожирением, считается терапия с применением летрозола (противоопухолевый препарат). Она дает более высокие показатели деторождения, чем терапия с использованием кломифена цитрата.
2. Гипогонадотропный гипогонадизм (снижение функции яичников — прим. Ред.) встречается у 5–10 % женщин, страдающих ановуляцией. Он часто обусловлен такими факторами, как расстройство пищевого поведения, интенсивные физические нагрузки и пр. В этом случае, прежде чем рассматривать лекарственную стимуляцию, следует скорректировать образ жизни, что может привести к естественному восстановлению овуляторного цикла. В противном случае применяется терапия, но она имеет ряд особенностей. 
3. Гипергонадотропный гипогонадизм (первичная недостаточность яичников) определяемый как менопауза в возрасте до 40 лет (это 5–10 % выявленных случаев ановуляции). В большинстве случаев пул фолликулов преждевременно истощается из-за ускоренной потери фолликулов по неизвестным причинам. Все стратегии стимуляции овуляции у женщин этой категории не увенчались успехом, и их не рекомендуется использовать. Женщинам с первичной недостаточностью яичников следует предложить вариант ЭКО с донорскими яйцеклетками — успешный способ осуществить свое желание иметь детей.
4. Гиперпролактинемия (повышение уровня пролактина) встречается у 5–10 % женщин с ановуляцией. Выбор лечения для женщин с гиперпролактинемией — применение агонистов дофамина.

Популярные вопросы и ответы 

На волнующие вопросы женщин ответила врач-репродуктолог Анастасия Ромашкина.

Источники

1. Infertility. Word Health Organization. 2024.
   URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/infertility
2. Клинические рекомендации «Женское бесплодие» // Российское общество акушеров-гинекологов, ООО «Российская ассоциация репродукции человека (РАРЧ)» (одобрены научно-практическим Советом Минздрава России). 
3. Применение непрямых индукторов овуляции при нормогонадотропной ановуляции // А. З. Морчиладзе, В. В. Потин, М. А. Тарасова / Журнал акушерства и женских болезней. 2010
   URL: https://cyberleninka.ru/article/n/primenenie-nepryamyh-induktorov-ovulyatsii-pri-normogonadotropnoy-anovulyatsii