Индивидуальное информирование застрахованных «СОГАЗ-Мед» – как эффективный инструмент защиты прав граждан

Фото: sogaz-med.ru

Здоровье человека – абсолютная ценность. Главной задачей работы всей системы здравоохранения, в том числе системы ОМС, является достижение целей, которые определены Президентом РФ как общенациональные, по улучшению здоровья населения, снижению смертности и повышению продолжительности жизни.

Для этого с 2019 года в России реализуется нацпроект «Здравоохранение», направленный на развитие и модернизацию оказания медицинской помощи. Особое внимание уделяется борьбе с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, занимающими лидирующие позиции в смертности населения. Раннее выявление и профилактика хронических неинфекционных заболеваний является важным мероприятием для сохранения общественного здоровья и включает в себя: диспансеризацию, профилактический медицинский осмотр и диспансерное наблюдение. Особое внимание уделяется застрахованным, которые перенесли COVID-19, имеют несколько хронических заболеваний или не посещали врачей в течение длительного времени. По оценке Минздрава России прохождение профилактических мероприятий позволяет предотвратить порядка 98 тысяч смертей в год среди пациентов с сочетанной патологией.

К сожалению, многие граждане нашей страны имеют неполное представление о своих правах в сфере ОМС и государственных гарантиях бесплатного оказания медицинской помощи.

Информирование застрахованных о возможностях медицинской помощи в системе ОМС и необходимости прохождения профилактических мероприятий является одним из приоритетных направлений деятельности страховых медицинских организаций (СМО). Об этом, а также о перспективах развития коммуникаций с застрахованными по ОМС нам рассказал Дмитрий Валерьевич Толстов, Генеральный директор страховой компании «СОГАЗ-Мед».

Дмитрий Толстов, Генеральный директор страховой компании «СОГАЗ-Мед». Фото: sogaz-med.ru

– Федеральным проектом «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи», входящим в национальный проект «Здравоохранение», установлены целевые показатели для СМО по индивидуальному информированию граждан, с целью их привлечения к профилактическим мероприятиям. Дмитрий Валерьевич, о чем вы информируете граждан, перечислите основные направления?

– Компания осуществляет индивидуальное информирование застрахованных граждан, которое условно можно разделить по тематикам на три блока.

Первый большой блок индивидуального информирования – права и обязанности застрахованных граждан в сфере ОМС. В том числе, мы приглашаем людей пройти бесплатные профилактические мероприятия, такие как диспансеризация и профилактический медицинский осмотр.

Второй – информирование о диспансерном наблюдении. Такие сообщения получают граждане, которые стоят на учете в медицинских организациях (МО) и должны регулярно посещать врача с целью предотвращения обострения заболеваний и своевременного лечения. Мы напоминаем им об этом.

Также это сообщения гражданам, которым впервые был поставлен диагноз онкология. Мы предлагаем им помощь и поддержку в той сложной ситуации, в которой они оказались. Например, проконсультироваться со специалистами нашей компании о том, какие сроки направления на обследование или лечение допустимы, как будет организовано диспансерное наблюдение, что делать в случае отказа в медицинской помощи. Предоставляем информацию об обеспечении лекарственными средствами в рамках ОМС, учитывая то, что лекарственная терапия в онкологии дорогостоящая.

Третий блок информирования – это право выбора СМО и получение полиса ОМС. Мы информируем о готовности полиса ОМС, оповещаем граждан, которые своевременно не выбрали страховую компанию или не обратились за выдачей полиса.

Всего за 2021 г. мы направили более 34,5 млн индивидуальных сообщений застрахованным лицам. А за 9 месяцев 2022 года – уже более 32 млн, что больше, чем в аналогичном периоде прошлого года на 40%. Такой высокий рост показателя связан, в том числе, с появлением новых тем для информирования.

– Перечень тематик для информирования расширяется с течением времени и это закономерно. Что же добавилось?

– Среди новых тем – информирование о возможности пройти углубленную диспансеризацию для переболевших COVID-19. Доказано, что перенесенное заболевание влияет на все органы и системы человека, особенно страдают сердечно-сосудистая и дыхательная системы. Углубленная диспансеризация проводится для предотвращения осложнений. По итогам обследования определяется группа пациентов, нуждающихся в диспансерном наблюдении и соответствующем лечении, последующей медицинской реабилитации, о возможности получения которой мы также информируем наших застрахованных.

Относительно углубленной диспансеризации – за весь период пандемии мы передали информацию более 6,8 млн человек.

При росте числа заболевших COVID-19 наша компания принимала участие в информировании о вакцинации и ревакцинации, по данной теме проинформировано более 4 млн людей. В настоящее время информирование о вакцинации и ревакцинации ведется в совокупности с информированием о необходимости пройти профилактические мероприятия.

Помимо этого, мы напоминаем застрахованным, которые больше года получали первичную медико-санитарную помощь по ОМС не по месту прикрепления, о праве сменить медицинскую организацию один раз в год (за исключением смены места жительства или места пребывания).

– Расскажите, пожалуйста, подробнее, как именно ваша компания доводит до своих застрахованных такую важную информацию? Как вы решаете, кого нужно оповестить?

– При организации индивидуального информирования мы стараемся придерживаться персонализированного подхода. В работе используем контакты, предоставленные застрахованными при обращении в страховую компанию и отмеченные ими, как наиболее удобные способы связи.

Это может быть E-mail, Viber, SMS, звонки, почтовые отправления. А например, для информирования людей, которые, выписываясь после перенесенного COVID-19, не знали, что им положено пройти углубленную диспансеризацию, мы приняли решение отдать приоритет личным звонкам. При этом мы не только рассказывали о важности обследования, приглашали на него, но и записывали граждан в поликлинику.

Что касается того, кого нужно оповестить – мы ориентируемся на списки, в основном предоставленные нам Фондом ОМС либо МО. Но некоторые списки формируются внутри компании, самостоятельно. Так, перечень граждан для информирования, о котором я уже упоминал выше, с впервые выявленным онкозаболеванием, мы составляем из реестров счетов на оплату медицинских услуг, поступающих от МО.

Если один канал связи не сработал, например, человек не ответил на наш звонок, мы выбираем другой, используя имеющиеся у нас контакты, предоставленные застрахованным.

В дополнение отмечу, когда после первичного оповещения о возможности пройти диспансеризацию гражданин не пришел в поликлинику, мы информируем его повторно.

– Расскажите об индивидуальном информировании, которое возникает как следствие входящего потока обращений в страховую компанию. Как люди обращаются к вам и какие вопросы вы помогаете решать?

– Сегодня вся работа СМО выстроена по принципу пациентоориентированности, для этого создан трехуровневый институт страховых представителей, которые осуществляют информационное сопровождение наших застрахованных. Сформирована целая система, обеспечивающая возможность застрахованному обратиться по различным вопросам оказания медицинской помощи в сфере ОМС. Это обращение в пункты выдачи полисов, звонок в контакт-центр, диалог через онлайн-чат или форму обращения на сайте компании. Кроме того, в компанию можно позвонить при помощи специальных аппаратов связи, размещенных в МО, а также проконсультироваться с нашими специалистами – страховыми представителями – в поликлиниках, где они дежурят.

Что касается основных тем, с которыми обращаются люди – это различные вопросы, в том числе о получении и оказании медицинской помощи по программе ОМС, о выборе медицинской организации и ее работе, где пройти профилактические мероприятия по полису ОМС, что делать, если требуют оплатить медицинскую помощь и так далее. Тематика меняется в зависимости от вопросов, актуальных на момент обращения. В последние два года поступало много обращений по вопросам COVID-19, а также вакцинации от вируса.

Так, по всем каналам, начиная с января текущего года по настоящий момент, к нам обратилось более 1,2 млн человек. Каждый обратившийся получил ответ на свой вопрос либо помощь в решении проблемной ситуации.

Статистика Всероссийского союза страховщиков (ВСС) подтверждает — «СОГАЗ-Мед» занимает первое место по числу обращений и динамика растет.

– Расскажите про телефонные опросы населения, как еще одно направление вашей работы? Какую информацию вы собираете?

– С 2017 года мы опрашиваем две группы людей – прошедших и не прошедших диспансеризацию. У тех, кто ее прошел, мы узнаем, как человека приняли, все ли прошло хорошо, доволен ли он проведенным обследованием, получил ли результаты. У тех, кто не прошел – мы уточняем, по какой причине диспансеризация не пройдена, а также проводим повторное информирование о праве ее пройти. Основная задача – организовать человека, довести его до медицинского учреждения. Наши специалисты, в том числе, стараются оказать помощь в записи на диспансеризацию тем, кому это сложно сделать.

За 9 месяцев 2022 года мы опросили более 900 тысяч человек из числа тех, кто не прошел диспансеризацию и более 60 тысяч из тех, кто ее прошел.

Также в Федеральный проект «Модернизация первичного звена здравоохранения РФ», входящего в национальный проект «Здравоохранение», в 2022 году включен дополнительный показатель «Оценка общественного мнения по удовлетворенности населения медицинской помощью», и на СМО возложена функция по проведению опросов. С августа мы начали эту работу, которая дает возможность СМО взаимодействовать с медицинскими организациями на новом уровне.

– Действительно, вашей страховой компанией проводится большая работа. А кто ее ведет?

– Основной объем работы по информированию ложится на плечи наших страховых представителей, которых в компании работает порядка 2 300 человек. Они делятся на три уровня.

Страховые представители первого уровня – это сотрудники контакт-центра. В их задачи входят консультирование застрахованных о правах и порядке оказания медицинской помощи в системе ОМС, информирование о возможности пройти профилактические мероприятия. Следует отметить, что эффективная работа страховых представителей нашей компании по работе с такими большими объемами информации не могла бы быть возможной без технической базы, которую создает компания, без наших программных продуктов. А также сотрудников, которые работают со списками граждан, подлежащих информированию, текстами для рассылки сообщений, координируют работу страховых представителей первого уровня по данному направлению.

Страховые представители второго уровня осуществляют информационное сопровождение застрахованных при получении медицинской помощи, в том числе при проведении профилактических мероприятий, помогают оперативно и на месте решать спорные ситуации, а также осуществляют защиту их прав и законных интересов в сфере ОМС.

Что касается специалистов третьего уровня – это высококлассные врачи-эксперты качества медицинской помощи. Они анализируют своевременность диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций, содействуют в организации оказания медицинской помощи застрахованному.

– С какими трудностями в работе приходится сталкиваться? Как вы оцениваете возможные пути их решения?

– Показатель эффективности работы по информированию – отклик застрахованных. Мы информируем людей, проводя масштабную работу, но не все приходят на профилактические мероприятия.

Нам важно понять причины, почему люди не прошли профилактический осмотр или диспансеризацию и довести эту информацию до руководства медицинских организаций, Территориальных фондов ОМС, органов управления здравоохранением. Поэтому мы звоним, разбираемся, узнаем причины, почему человек не пришел. Если дело в том, что он не знает как это сделать – страховые представители готовы помочь, они подскажут, как записаться на профилактические мероприятия, разъяснят, что по закону человек младше 40 лет может взять один оплачиваемый день раз в три года, чтобы пройти обследование, старше 40 лет также один день, но каждый год. А работники предпенсионного и пенсионного возраста – два оплачиваемых дня в год.

По результатам нашего опроса застрахованных граждан, не явившихся на диспансеризацию, мы получили информацию, что каждый третий не знал о своем праве на выходной день в данном случае, боялся отпроситься с работы. И это проблема, которую мы помогаем решить своевременным информированием и проведением подобных опросов. Также страховые представители рассказывают о графике работы медицинской организации. Сейчас многие учреждения работают в вечерние часы, чтобы дать возможность работающему населению пройти профилактические мероприятия.

– О сложностях поговорили. А что можно сказать о положительных результатах вашей работы, достижениях, которых наверняка не мало, а также перспективах развития?

– За время существования системы ОМС, а скоро ей исполняется 30 лет, мы значительно продвинулись в сторону повышения уровня информированности граждан, их осведомленности о сфере ОМС и своих правах. Наши застрахованные все чаще обращаются к нам по различным вопросам получения бесплатной медицинской помощи и об этом говорят цифры по поступающим обращениям.

В настоящее время мы активно участвуем в реализации задач государственной политики, сформулированных в рамках национального проекта «Здравоохранение», среди которых сохранение и укрепление здоровья россиян. Цель проекта, к которой движемся и мы – в 2024 году охватить информированием о праве пройти профилактические мероприятия все 100% населения старше 18 лет, в том числе индивидуально сопровождаются пациенты, относящиеся к приоритетным категориям, перечень которых установлен Минздравом России. К ним относятся: перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения, острый коронарный синдром, пациенты с онкологическими заболеваниями. Данным категориям оказываем содействие в получении необходимой медицинской помощи, обеспечивает активную защиту их прав в ходе контроля плановой госпитализации, прохождения диспансерного наблюдения, в том числе путем активных опросов, анкетирования и обзвонов. Эта деятельность направлена на выполнение стратегической задачи по увеличению продолжительности жизни наших граждан к 2030 году до 78 лет.

Наша компания занимает первое место среди страховых медицинских организаций, насчитывая более 1 300 подразделений на территории 56 субъектов РФ и в г. Байконуре. Количество застрахованных – 44 млн человек. Мы всегда находимся в развитии, ищем новые современные и удобные способы коммуникации с застрахованными. Для нас важно разрабатывать и запускать инновационные продукты и услуги, по максимуму отвечающие потребностям наших клиентов. Например, сейчас в разработке и на публичном тестировании находится мобильное приложение, с которым гражданин всегда будет иметь данные своего полиса ОМС под рукой. Через приложение можно будет записаться к врачу через инфоматы в поликлиниках, узнать, к какой медицинской организации имеется прикрепление, где находится наш ближайший офис. Приложение будет удобно и максимально полезно также в том случае, если человеку срочно понадобится помощь – он сможет получить консультацию страхового представителя круглосуточно или направить обращение в компанию.

– Дмитрий Валерьевич, почему же так важно не пропустить оповещение от своей страховой компании и вовремя прийти в поликлинику? На что нашим читателям следует обратить особое внимание?

– Множество опасных заболеваний не имеет симптомов, но они легко выявляются на диспансеризации и профилактических медицинских осмотрах, их можно вылечить. Обращаюсь к нашим читателям с просьбой. Пожалуйста, не игнорируйте информационные звонки и сообщения, поступающие от «СОГАЗ-Мед». Отнеситесь к нашему оповещению как к приглашению уделить внимание самому важному – своему здоровью.

Еще о чем бы мы хотели попросить наших застрахованных – если у вас изменилось место жительства, поменялся телефон или e-mail – сообщите нам об этом. Актуальные контактные данные – залог того, что информационное сообщение найдет своего адресата. В свою очередь мы, как страховая компания, которую вы выбрали, всегда будем на связи, поможем разобраться в сложных ситуациях, возникающих при обращении за медицинской помощью, своевременно проинформируем об изменениях в законодательстве в системе ОМС и расскажем о ваших правах.