Пациенты не должны «сгорать», а врачи — «выгорать»

Фото из личного архива

Химиотерапия — важный этап в лечении многих онкологических заболеваний. Химиотерапевтические препараты способны подавлять рост опухолевых клеток, но они настолько агрессивны, что наносят удар и по здоровым тканям. Удар зачастую настолько сильный, что пациента необходимо спасать уже от побочного действия «химии». Наука придумала, как защищать организм от сильнодействующей высокодозной химиотерапии. Однако в 2022 году количество схем лечения, в которых поддерживающая терапия финансировалась по системе ОМС, сократилось вдвое. Сложившуюся ситуацию несколько дней назад на Круглом столе в Москве обсудили ведущие врачи-онкологи России. Почему эти лекарства пока не вошли в протоколы лечения рака? Какие решения необходимо принять, чтобы все онкологические пациенты могли получить эту терапию? Какие осложнения химиотерапии наиболее опасны? Об этом мы поговорили с врачом-онкологом, главным редактором раздела практических рекомендаций, поддерживающих сопроводительную терапию Российского общества клинических онкологов (RUSSCO), заведующим отделом телемедицинских технологий Челябинского областного клинического центра онкологии и ядерной медицины, доктором медицинских наук, заслуженным врачом РФ Олегом Гладковым.

- Проблема поддерживающей терапии действительно так остра и обширна?

- Проблема «с историей». Потому что известна с того момента, когда пациентов со злокачественными опухолями начали лечить с помощью химиотерапии. Практически все варианты лекарственного противоопухолевого лечения в той или иной степени сопряжены с развитием нежелательных реакций — так называются побочные эффекты, которые возникают в процессе проведения этого лечения. К сожалению, не все пациенты могут хорошо и в полном объеме переносить лечение. Наиболее часто реакции происходят при проведении интенсивных режимов химиотерапии. Для того, чтобы такое лечение было успешным, необходимо проводить поддерживающее лечение.

- Какие осложнения могут возникать при проведении химиотерапии?

- Самые разные, начиная от повышения температуры, стоматитов и жидкого стула и заканчивая угнетением ростков кроветворения. Это как раз и представляет наибольшую опасность для наших пациентов — у них снижается выработка нейтрофилов, тромбоцитов. Эти состояния — фебрильная нейтропения и тромбоцитопения — могут представлять угрозу для жизни больных. Поэтому ряд режимов химиотерапии требует дополнительного применения лекарственных препаратов, без которых мы просто не можем в полной мере провести. Это касается таких заболеваний, как рак яичка, рак молочной железы, неходжкинские и ходжкинские лимфомы, рак мочевого пузыря, рак ободочной кишки, рак поджелудочной железы, остеогенные и мезенхимальные саркомы, мелкоклеточный рак.

- Фебрильная нейтропения сама по себе является опасным заболеванием. Что происходит с организмом?

- Зачастую после проведенного курса химиотерапии резко снижается количество нейтрофилов: белых кровяных телец, которые способны выставить барьер для проникновения инфекции в кровь. В результате у пациента может развиться бактериально-токсический шок и сепсис. А исходом может стать гибель. Фебрильная нейтропения — это жизнеугрожающее состояние, которое сопровождается смертельным исходом в 6-7, иногда в 10 % случаев.

- Как развитие нейтропении отражается на терапии основного заболевания — рака?

- Пациенту приходится назначать противовоспалительное лечение. Старт следующего курса химиотерпии чаще всего приходится откладывать. Соответственно, падает эффективность лечения. И если не начать применять вспомогательные препараты, то при следующем курсе «химии» приходится снижать дозы лекарственных средств. Это усугубляет ситуацию со снижением эффективности. Более того: в ряде случаев это становится истинной причиной неизлечимости пациента.

- Какие препараты способны предотвратить описанные осложнения?

- Эритропоэтины предназначены для стимуляции роста эритроцитов — красных кровяных телец. Гранулоцитарные колониестимулирующие факторы способны ускорить созревание белых кровяных телец и способствуют более раннему и более значительному появлению в крови лейкоцитов. Это предотвращает развитие инфекций и позволяет не увеличивать интервалы между курсами химиотерапии.

- То есть, это что-то вроде медикаментозного прикрытия?

- Гораздо больше, чем просто прикрытие. Это крайне важный и необходимый компонент лечения пациентов с опухолями. Я перечислял виды рака в начале разговора: так вот в большинстве случаев при этих патологиях без дополнительного введения лекарственных препаратов приходится снижать дозы химиотерапии или увеличивать интервалы между курсами. Это, повторюсь, напрямую влияет на выживаемость больных.

- Даже если речь идет о ранних стадиях?

- Мы и говорим о ранних стадиях болезни, когда хирургическое лечение необходимо дополнить интенсивной химиотерапией, чтобы уничтожить опухолевые клетки, попавшие в кровь, а также так называемые микрометастазы. Для этого приходится использовать высокие дозы и уплотненные режимы, что всегда необходимо сочетать с гранулоцитарными-колониестимулирующими факторами и эритропоэтинами.

- Доступны ли эти препараты российским пациентам?

- Лекарства есть, но не в полном объеме, так как их закупка финансируется по остаточному принципу. Их приходится покупать за счет остатков средств, которые лечебные учреждения получают от Фонда обязательного медицинского страхования после проведения традиционной химиотерапии. Этот подход не позволяет полностью обеспечить пациентов. Мы уже давно ведем переговоры с Минздравом и ФОМС о том, чтобы самые необходимые лекарственные средства поддерживающей терапии закупались для всех пациентов. Для любого цикла химиотерапии, для любого состояния, которое требует их использования.

- Почему пока не получается ввести эти препараты в систему ОМС?

- Дополнительные расходы… Наши оппоненты упирают на то, что эти лекарственные средства напрямую на опухоль не воздействуют. То есть, теоретически можно обойтись и без них. То, что часть больных не будет получать лечение в полном объеме и проживет гораздо меньше, чем могла бы, для экономиста что-то из разряда статистических погрешностей, видимо...

- Но, судя по тому, что вы говорите, применение сопроводительной терапии, наоборот, выгодно государству...

- Совершенно верно: использование этих лекарственных средств предупреждает развитие осложнений, лечение которых стоит больших денег. Терапия той же фебрильной нейтропении стоит достаточно дорого.

- Дороже, чем затраты на закупку этих лекарств?

- Очевидно, дороже. В нашей стране разницу никогда не высчитывали, а за рубежом публиковались такие работы.

- Кстати, а в развитых странах сопроводительная терапия входит в стандартные протоколы лечения?

- Да, входит. Если используется режим, который требует применения колониестимулирующих факторов в качестве сопроводительного лечения, то эти препараты назначаются сразу. Там они признаны неотъемлемой частью химиотерапии.

- Как долго вы и ваши коллеги пытаетесь убедить регулятора в том, что и нам нужно сделать то же самое?

- Активно — два года.

- Есть ли эти препараты в России? Мы их производим или зависим от поставок из-за рубежа?

- К счастью, производим сами. Сегодня в России есть компании, которые в состоянии обеспечить колониестимулирующими факторами и эритропоэтинами всех онкологических пациентов, которые в них нуждаются.

- Если регулятор вновь откажется выделять финансирование на закупку препаратов сопроводительной терапии, то чем это обернется для пациентов?

- Многие из них не получат в полном объеме необходимое противоопухолевое лечение. Со всеми вытекающими. Кроме того, сопроводительная терапия – это еще вопрос качества жизни больных. Переносить химиотерапию тяжело. Страдает адаптация. Когда мы проводим адекватное вспомогательное сопроводительное лечение, больной начинает чувствовать себя гораздо комфортнее: его не тошнит, у него нет диареи, нет высокой температуры…. Многие пациенты даже на работу возвращаются.

- А что отказ в финансировании будет значить для врачей?

- Врачи, к сожалению, привыкли работать в таких условиях. Потому что ситуация с недофинансированностью сопроводительной терапии тянется уже долгое время. Но я все-таки попытаюсь ответить на ваш вопрос. Врачи будут испытывать постоянную неудовлетворенность от того, что лечение проводится не в полном объеме, что пациенты плохо переносят химию и умирают раньше срока. Специалисты будут «выгорать».

- На лечении каких видов рака недофинансирование скажется наиболее сильно?

- Лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы, остеогенная саркома, рак молочной железы, рак яичка. Пациенты, которые живут далеко от онкологических центров, наиболее уязвимы в этой ситуации. Врачу сложнее управлять патологическим процессом, когда больной находится на значительном расстоянии.