Ваш личный медицинский помощник: какую пользу может получить пациент от страховых представителей в системе ОМС

Страховые представители проконсультируют и расскажут о правах пациентов при оказании медпомощи по ОМС. ФОТО: KlavdiyaV/Shutterstock/Fotodom.

В списках контактов на наших смартфонах всегда есть телефон Скорой. Нередко — также номер районной поликлиники. Но есть еще один важный контакт, который советуют «забить» в свою телефонную книгу специалисты по здравоохранению. Это номер колл-центра страховой компании, выдавшей вам полис ОМС. Обратившись туда (в каких случаях так стоит поступать — см. ниже), пациент может получить важную информацию, содействие и помощь в решении вопросов, связанных с медпомощью по ОМС. Все подробности — в материале «Комсомолки».

В системе ОМС постоянно расширяется ассортимент специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи для детей и взрослых. ФОТО: Kuznetsov Dmitriy/Shutterstock/Fotodom.

«НЕ ТОЛЬКО ВЫДАЧА ПОЛИСА»

Мы привыкли думать, что страховые медицинские организации (СМО) — это компании, выдающие пациентам полис ОМС. Однако на его оформлении работа страховщиков не заканчивается. На самом деле СМО отвечают также за информирование, консультирование и защиту прав пациентов при оказании медпомощи по ОМС.

Все эти задачи выполняют сотрудники, которые называются страховыми представителями пациентов. По сути, такие специалисты — наши личные медицинские помощники. В зависимости от круга вопросов, которые они могут решать, и полномочий, предусмотренных законом, страховые представители бывают трех уровней — первого, второго и третьего.

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

Илья Баланин, председатель ФФОМС. Фото: пресс-служба ФФОМС.

— Система ОМС непрерывно развивается. Увеличивается ее финансирование, расширяются перечни медицинской помощи, внедряются новые виды специализированной, высокотехнологичной и эксклюзивной помощи для детей и взрослых. Понятно, что пациенту все возможности Программы госгарантий (документ, прописывающий виды медпомощи и гарантии для пациентов. — Прим. Ред.) знать и запомнить непросто, да и не надо. Для этого есть лечащий врач, который предоставит актуальную информацию и определит оптимальный маршрут лечения. Также есть страховой представитель ОМС, который должен не только разъяснить права пациенту, но и обеспечить его сопровождение на всех этапах получения медицинской помощи.

Илья Баланин, председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС).

Страховые специалисты — это наши персональные медицинские помощники, которые помогают решать множество вопросов, связанных с получением бесплатной медицинской помощи по ОМС. ФОТО: Khaohom Mali/Shutterstock/Fotodom.

ОТ ПЕРВОГО ДО ТРЕТЬЕГО: ЧЕМ МОГУТ ПОМОЧЬ ПАЦИЕНТУ СТРАХОВЫЕ ПРЕДСТАВИТЕЛИ РАЗНЫХ УРОВНЕЙ

Итак, страховой представитель — это личный консультант гражданина в системе ОМС, который помогает решать вопросы, возникающие при получении бесплатной медицинской помощи. Впервые такие помощники появились у пациентов в 2016 году. Именно тогда стартовал общенациональный проект по созданию института страховых представителей (СП). Сначала приступили к работе представители 1-го уровня. С 2017-го к ним присоединились СП 2-го уровня. Спустя год — страховые представители 3-го уровня. Чем они занимаются, когда и как могут помочь пациентам? Разберемся подробнее.

1. Страховые представители 1-го уровня в системе ОМС

Это специалисты контакт-центра (колл-центра) страховой медицинской компании, которые первыми помогают пациентам, имеющим полис ОМС от данной компании. Такие сотрудники выполняют следующие задачи:

- отвечают на устные обращения по стандартным вопросам ОМС (например, входит ли тот или иной вид обследования, лечения в перечень положенных бесплатно по ОМС и т.д.);

- напоминают пациенту о необходимости пройти диспансеризацию или другие профилактические мероприятия;

- принимают и передают в работу запросы пациентов, которые требуют участия других специалистов страховой медицинской компании — страховых представителей 2 и 3 уровня (если вопрос требует углубленного изучения);

- проводят опросы пациентов, чтобы выяснить уровень удовлетворенности качеством и доступностью медицинской помощи по ОМС.

2. Страховые представители 2-го уровня в системе ОМС

Такие специалисты работают с обращениями пациентов, требующими более глубокого анализа и времени на решение вопроса. В число задач страховых представителей 2-го уровня входят:

- индивидуальное напоминание пациентам о необходимости пройти плановую диспансеризацию;

- информационное сопровождение пациентов при прохождении диспансеризации и других профилактических мероприятий;

- анализ результатов профилактических мероприятий. Так, по итогам диспансеризации определяется группа здоровья пациента, он может быть направлен на новые обследования, диспансерное наблюдение и т. д.;

- индивидуальное напоминание пациентам, состоящим на диспансерном учете, о необходимости посетить врача.

! У страховых представителей 2-го уровня есть и еще одна важная обязанность. Они предлагают медицинским организациям конкретные шаги, как лучше проводить профилактические мероприятия в рамках системы ОМС. То есть так, чтобы это было наиболее удобно и эффективно для пациентов.

3. Страховые представители 3-го уровня в системе ОМС

Это сотрудники страховых медицинских организаций, которые прошли специальное обучение — не зря их называют экспертами качества медицинской помощи. Они подключаются в самых сложных ситуациях, требующих квалифицированного вмешательства и сопровождения пациента на всех этапах оказания медицинской помощи.

Страховые представители 3-го уровня выполняют такие задачи:

- работают с письменными обращениями пациентов по сложным вопросам;

- рассматривают жалобы пациентов;

- организуют проведение независимой экспертизы качества медпомощи;

- отстаивают интересы пациентов в суде;

- проверяют своевременность диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и выполнения иных рекомендаций по результатам диспансеризации;

- занимаются индивидуальным информированием пациентов для формирования приверженности к лечению (например, напоминают пациентам-сердечникам о необходимых обследованиях, приеме лекарств и т. д.).

Сегодня у каждого человека, который заботится о своем здоровье, должны быть контакты его страхового медицинского представителя. ФОТО: Dikushin Dmitry/Shutterstock/Fotodom.

НА ЗАМЕТКУ

Как найти своего страхового представителя

Есть несколько вариантов:

* позвонить в круглосуточный контакт-центр (колл-центр) страховой медицинской компании, выдавшей вам полис ОМС. Номер телефона легко найти в интернете, введя в поиск название своего страховщика;

* оставить запрос через форму обратной связи на сайте или в приложении своей страховой медицинской организации;

* прийти лично в офис компании-страховщика.

«Я глубоко убежден, что у современного человека, который ответственно относится к своему здоровью, контакты его СМО всегда должны быть под рукой, — говорит генеральный директор страховой медицинской компании «СОГАЗ-Мед» Дмитрий Толстов. — Возникли вопросы по теме ОМС, не удается записаться к врачу — это только малая часть ситуаций, с которыми поможет страховая компания».

КОНКРЕТНО

В каких ситуациях стоит обращаться к своему страховому представителю

Поводом для обращения в страховую компанию, выдавшую вам полис ОМС, могут быть такие ситуации:

- у вас возникли сложности с записью на прием к врачу, обследование, сдачу анализов;

- требуется содействие для госпитализации в больницу;

- вы столкнулись с требованием оплатить анализы, обследования, операцию, которые полагаются пациентам бесплатно по ОМС;

- в дневном или круглосуточном стационаре сообщают, что нужно оплатить лекарства, назначенные врачом — в то время как такие препараты по закону предоставляются бесплатно;

- затягиваются сроки ожидания приема врача, обследований, госпитализации.

ЦИФРЫ

Около 8 400 страховых представителей пациентов в системе ОМС работают в России на сегодня.

Из них представители 1-го уровня — 3 400 специалистов, представители 2-го уровня — 3 700, представители 3-го уровня — 1 400 экспертов.