«Появление генно-инженерных препаратов улучшило прогноз»: гастроэнтеролог — о болезни Крона, язвенном колите и новых подходах к терапии

Фото: mi_viri/Shutterstock/Fotodom

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — болезнь Крона и язвенный колит — все чаще оказываются в центре внимания врачей, пациентов и системы здравоохранения. О том, почему растет заболеваемость, какие симптомы нельзя игнорировать, как сегодня подходят к диагностике и лечению ВЗК и зачем нужны новые терапевтические опции, мы поговорили с гастроэнтерологом Бэллой Выковой заведующей научным отделом по изучению воспалительных и функциональных заболеваний кишечника ФГБУ «НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих» Минздрава России, кандидатом медицинских наук.

- Какие заболевания относятся к группе воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) и почему о ВЗК говорят все чаще?

- К ВЗК относят два основных заболевания — язвенный колит и болезнь Крона. Это хронические заболевания с волнообразным течением, поражающие желудочно-кишечный тракт. Их развитие связано со сбоем иммунной регуляции, при котором иммунная система атакует собственные клетки кишечника. Точные причины ВЗК до конца не изучены, но известно, что роль играют генетическая предрасположенность, факторы окружающей среды и изменения состава кишечной микробиоты.

Причин, почему о ВЗК сегодня стали говорить чаще, несколько. Во-первых, во всем мире, в том числе в России, растет заболеваемость. Во-вторых, ВЗК чаще дебютируют у людей молодого, трудоспособного возраста — от 20 до 40 лет, а значит, это уже социальная и экономическая проблема. Кроме того, все чаще заболевание выявляют у детей и подростков. Наконец, диагноз нередко ставят поздно, уже на этапе осложнений, а это существенно повышает риск инвалидизации.

- Какова распространенность ВЗК в России и мире и чем объясняется рост заболеваемости?

- В России точные данные пока ограничены, но создание Национального регистра ВЗК заметно продвигает изучение этой проблемы. При этом показатели по регионам различаются. По имеющимся данным, заболеваемость язвенным колитом составляет от 2 до 11 случаев на 100 тысяч населения, болезнью Крона — от 1 до 7 случаев на 100 тысяч.

Сегодня обсуждается новая парадигма эпидемиологии ВЗК: выделяют четыре этапа — появление, рост заболеваемости, увеличение распространенности и достижение равновесия. Такое моделирование важно с точки зрения прогноза.

Если говорить о положении России, то имеющиеся данные позволяют отнести нас ко второму этапу — этапу роста заболеваемости. Это связано с изменением характера питания, переходом к западному типу рациона, влиянием факторов окружающей среды и стрессом. Стрессовый фактор действительно имеет большое значение. К 2030 году прогнозируется рост заболеваемости еще на 20–30%, особенно в развивающихся странах.

- Какие особенности питания точно связаны с риском развития ВЗК?

- Какой-то один конкретный продукт выделить сложно. Скорее речь идет об изменении самого типа питания: с индустриализацией люди чаще употребляют ультраобработанные продукты. Именно такой сдвиг в пищевом поведении рассматривается как один из факторов риска.

- А молекулярные, генетические механизмы возникновения ВЗК насколько изучены?

- С точки зрения генетических факторов наиболее изучен ген NOD2, также известный как CARD15. Но в целом ВЗК нельзя назвать моногенным заболеванием. Речь идет скорее о генетической предрасположенности. И отечественные, и зарубежные исследования показывают, что различные полиморфизмы генов действительно связаны с повышением риска развития заболевания. Если у пациента уже диагностированы язвенный колит или болезнь Крона, риск ВЗК у его детей несколько выше, и на это тоже важно обращать внимание.

Тема полиморфизмов генов важна и с точки зрения ответа на лекарственную терапию. Сейчас проводятся исследования, направленные на выявление генетических вариантов, которые могут быть связаны с неэффективностью тех или иных групп препаратов.

- В чем принципиальные различия между болезнью Крона и язвенным колитом?

- Различия, конечно, существуют. Для язвенного колита характерно поражение только толстой кишки с обязательным вовлечением прямой кишки. При этом воспаление затрагивает лишь поверхностные слои кишечной стенки. При болезни Крона картина иная: участки воспаления чередуются с визуально здоровыми. Воспаление может локализоваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта, включая тонкую кишку и верхние отделы. Одна из ключевых особенностей болезни Крона — трансмуральное воспаление, то есть поражение всех слоев кишечной стенки. Именно поэтому при ней чаще развиваются осложнения - стриктуры, свищи - и возникает необходимость в хирургическом лечении.

- Какие симптомы у взрослых и детей должны стать поводом для обращения к врачу?

- У взрослых и у детей симптомы в целом принципиально не различаются. Должны настораживать частый жидкий стул с примесью крови и болевой синдром. При болезни Крона важно обращать внимание и на перианальные поражения. Нередко именно с них начинается дебют заболевания, но пациенту при этом могут многократно выполнять хирургические вмешательства без достаточного дообследования для уточнения причины.

Также должны настораживать повышение температуры тела, не связанное с какой-то очевидной причиной, например, с респираторной инфекцией, снижение массы тела, общая слабость, утомляемость и длительно существующие признаки анемии. ВЗК нередко возникают у пациентов, у которых уже есть иммуноопосредованные заболевания — например, ревматологические или дерматологические. Поэтому суставной синдром и кожные изменения требуют внимания наряду с жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта.

- Существует ли типичный портрет пациента с ВЗК?

- К сожалению, какого-то строгого портрета пациента с ВЗК нет. Заболевание может возникнуть у любого человека. Однако есть определенные закономерности. Основной пик дебюта приходится на молодой возраст, а второй — на группу старше 65 лет. Причем в этой возрастной категории заболевание нередко начинается агрессивно. При этом ВЗК встречаются у мужчин и женщин примерно одинаково часто.

- Насколько сложно сегодня диагностировать воспалительные заболевания кишечника?

Диагноз складывается как пазл: он включает клиническую картину, лабораторные данные, эндоскопию — один из главных методов исследования, — и, конечно, лучевую диагностику. Именно сопоставление всех этих данных позволяет понять, какое заболевание есть у пациента.

На ранних стадиях действительно бывают сложности, когда сразу нельзя точно определить форму заболевания. Чаще всего такие трудности возникают в рамках дифференциальной диагностики. В таких случаях нужно динамическое наблюдение: даже если на первом этапе диагноз не удается четко верифицировать, последующее наблюдение обычно позволяет определиться и с диагнозом, и с дальнейшей тактикой лечения.

- Как ВЗК влияют на качество жизни пациента — физическое, эмоциональное и социальное?

- Воспалительные заболевания кишечника оказывают серьезное влияние на качество жизни, особенно при активном воспалении или рецидиве. Это и боль, и частые походы в туалет, и слабость, и потеря массы тела. Существенную роль играют и внекишечные проявления, которые тоже ухудшают самочувствие пациента. Есть и выраженный эмоциональный компонент: даже при ремиссии у многих сохраняется страх нового рецидива. А при активном процессе человеку трудно планировать день из-за частого стула и постоянной зависимости от доступности туалета. Все это влияет на работу, на возможность трудоустройства в целом, социальную активность и нередко ведет к социальной изоляции.

- Какие подходы к лечению ВЗК сегодня считаются наиболее эффективными?

- Современная стратегия лечения направлена на быстрое купирование симптомов, вывод пациента в ремиссию и ее поддержание. Речь идет как о глубокой, так и о длительной ремиссии, чтобы сохранить качество жизни пациента и предупредить осложнения. Этот подход отражен и в российских клинических рекомендациях, и в международных гайдлайнах.

Используются разные группы препаратов: препараты на основе действующего вещества месалазина — базисная терапия, прежде всего при язвенном колите, глюкокортикостероиды для купирования активности, иммуносупрессоры и генно-инженерные биологические препараты.

Последние кардинально изменили подходы к лечению ВЗК и прогноз у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением.

Своевременное применение таких препаратов позволяет снижать риск осложнений и потребность в хирургическом вмешательстве. Одновременно развивается персонализированная медицина: на определенных этапах мы можем подбирать терапию с учетом профиля пациента и особенностей течения заболевания. Это заметно повлияло на современную тактику ведения больных с ВЗК.

- Российские подходы к лечению ВЗК сопоставимы с международными?

- И группы применяемых препаратов, и схемы лечения в целом сопоставимы. Существенных отличий на сегодняшний день нет.

- Стоит ли ждать появления новых препаратов для лечения ВЗК? Какие задачи они должны решить?

- Даже при наличии уже существующих групп препаратов мы достаточно часто сталкиваемся с первичным неответом — примерно у трети, а иногда и почти у 40% пациентов. Кроме того, даже достигнутый ответ со временем может теряться. Поэтому появление препаратов с новым механизмом действия имеет колоссальное значение. Сейчас наше отделение участвует в клиническом исследовании новой оригинальной разработки, российской компании «BIOCAD». Это моноклональное антитело, которое потенциально способно блокировать провоспалительный цитокин TL1A. Это белок-мессенджер, который подает сигнал к началу масштабной воспалительной атаки. Блокируя TL1A, мы не просто «тушим пожар» воспаления, но и надеемся предотвратить необратимые изменения в структуре кишечника. Для многих пациентов, у которых исчерпаны другие варианты лечения, это реальный шанс на жизнь без боли.

- Как пациенты попадают в клинические исследования и что важно знать тем, кто сомневается, участвовать или нет?

- О возможности участия в исследовании пациенты чаще всего узнают от врачей тех центров, где такие исследования проводятся. Кроме того, информацию нередко распространяют пациентские организации. Сама компания-разработчик тоже размещает сведения о горячей линии и официальных каналах, через которые можно узнать об участии.

Существуют и реферальные программы, через которые специалисты и сами пациенты могут получить необходимую информацию. Но главное условие одно: пациент должен соответствовать всем критериям, которые очень подробно прописаны в протоколе исследования.

Участие в клиническом исследовании абсолютно добровольное, это личный выбор каждого. Самый частый вопрос, который задают пациенты после беседы о возможном участии, касается безопасности. Могу уверенно сказать: безопасность участников — безусловный приоритет любого клинического исследования.

Кроме того, участие дает доступ к терапии и возможность находиться под пристальным наблюдением клиницистов, быть на связи со специалистом 24/7 и своевременно получать помощь при возникновении вопросов. Но решение в любом случае должно приниматься взвешенно — после детального обсуждения всех возможностей с лечащим врачом.

- Какие рекомендации вы дали бы людям, которые столкнулись с симптомами ВЗК или уже живут с этим диагнозом?

Если человек впервые столкнулся с симптомами, главная рекомендация — как можно быстрее обратиться к специалисту и не заниматься самолечением или самодиагностикой. Своевременно поставленный диагноз позволяет начать лечение на ранних этапах и добиться лучшего эффекта.

Если диагноз уже установлен и пациент получает терапию, важно не стесняться задавать вопросы и быть активным участником лечения. Нужно понимать, как вести себя в разных ситуациях, как препараты могут влиять на повседневную жизнь и, например, на беременность. Важно вести здоровый образ жизни, принимать назначенные препараты и сохранять приверженность лечению. Пациенту важно быть партнером своему врачу: это принципиально для мониторинга эффективности терапии и достижения ремиссии. Не менее важно искать поддержку — в том числе в пациентских организациях, которые помогают справляться с психологическими трудностями и не оставаться в изоляции.

- Какие изменения образа жизни потенциально помогают снизить риск развития ВЗК?

Любому человеку имеет смысл придерживаться сбалансированного питания с достаточным количеством клетчатки, быть физически активным и по возможности снижать уровень стресса. Следование базовым принципам здорового образа жизни помогает снизить риск развития воспалительных заболеваний кишечника.

- Что сегодня наиболее важно изменить в системе помощи пациентам с ВЗК и почему так важно повышать осведомленность об этих заболеваниях?

- Прежде всего нужно повышать осведомленность и уровень знаний, в том числе среди врачей первичного звена. Это необходимо, чтобы вовремя заподозрить заболевание, правильно поставить диагноз или направить человека в специализированный центр. Не менее важны доступность современных методов диагностики, эндоскопии экспертного уровня, инновационных подходов к лечению и генно-инженерных биологических препаратов, в которых нуждается значительная часть пациентов.

Повышение осведомленности важно и для своевременной диагностики, и для просветительской работы. Для врачей это возможность быстрее ориентироваться в новых данных, а для пациентов — повод раньше обратиться к специалисту при появлении характерных симптомов.