Протезирование, реабилитация и возвращение к полноценной жизни: что изменилось сегодня

Фото: Евгения ГУСЕВА. Перейти в Фотобанк КП

Редакция журнала «Хороший доктор» собрала ведущих экспертов в области протезирования и реабилитации, чтобы обсудить, какие возможности открываются перед пациентами сегодня и что мешает этим возможностям стать доступными для всех.

Открывая встречу, главный редактор Александр Белкин подчеркнул: даже самые удачные операции — это только начало пути. Вопросов, особенно вокруг нового метода остеоинтеграции, пока больше, чем ответов, и именно поэтому так важен откровенный разговор специалистов.

Почему помощь пациенту — это не только медицина

Председатель Общественного Совета при Росздравнадзоре Виктор Дмитриев обратил внимание на системную проблему: пациент вынужден проходить через четыре разных ведомства — Министерство обороны, Минздрав, Минтруд и Минпромторг. Каждое занимается своим участком, и целостной картины не получается.

«Задача государства — не просто облегчить жизнь тех, кто вернулся с ранениями с передовой, а сделать её нормальной и комфортной. От военного подвига должен быть плавный переход к обычной жизни», — подчеркнул Дмитриев.

Особый разговор — о доступной среде и психологической помощи. И не только самим пострадавшим, но и их близким. В Москве, например, уже работает «светофорная» система оценки состояния участников СВО: зелёный цвет — всё в порядке, жёлтый — нужен присмотр, красный — срочно к врачу. Такой опыт планируют внедрять и в других регионах.

На передовой: когда счёт идёт на часы

Ольга Дунаева из Института имени В.К. Гусака работает в учреждении, которое находится практически на линии фронта. Сюда поступают раненые напрямую с поля боя — иногда даже без первичной обработки. Врачам приходится одновременно выполнять функции сортировки, экстренной помощи и стратегического планирования: от того, как будет выполнена ампутация, зависит, сможет ли человек в будущем пользоваться протезом.

«Мы стараемся сохранить конечность любой ценой. Но если ампутация неизбежна, делаем всё, чтобы сформировать культю, пригодную для протезирования», — говорит Дунаева.

В институте работает военно-врачебная комиссия, которая сразу оформляет документы о военной травме. Это избавляет пациента от бюрократических мытарств в будущем и гарантирует ему все положенные социальные выплаты.

Остеоинтеграция: настоящая революция

Самым ярким событием круглого стола стало обсуждение остеоинтеграции — метода, при котором металлический имплантат фиксируется в костной ткани, а к нему уже крепится внешний протез. Это не фантастика: в мире уже прооперировано более 10 тысяч пациентов.

Профессор Павел Иванов из НИИ скорой помощи имени Склифосовского объяснил, почему это важно: «Около 20–25% людей с ампутациями вообще не могут пользоваться обычными гильзовыми протезами — они натирают, вызывают боль, не держатся. А остеоинтеграция позволяет вернуть чувство опоры, которое мы не ценим, пока оно есть. Кость — это тоже орган чувств, и она "помнит", как чувствовать поверхность, по которой вы идете».

В России остеоинтеграция пока малоизвестна. «Нам нужно рассказывать о методе всем — врачам, чиновникам, самим пациентам. Пока мы не закроем этот информационный разрыв, технология останется уделом избранных», — подчеркнул Иванов.

Первые операции в России: как это было

В хирургии случаются истории, по драматизму не уступающие кино. Одна из них произошла в конце прошлого года, когда российские врачи впервые провели операции по остеоинтегративному протезированию. Сразу два пациента, два разных случая, две судьбы — и обе изменились навсегда.

Пациентом травматолога-ортопеда Александра Авдеева стал участник Специальной военной операции. Мужчина, переживший страшные ожоги и ампутацию голени. Из-за рубцов на культе он не мог пользоваться обычным гильзовым протезом — кожа натиралась до крови уже через пару часов. Альтернативой были только костыли. Авдеев вспоминает: «Я шёл по коридору и думал: "Где взять пациента?" И вдруг меня дёрнул за рукав этот парень и сказал: "Я хочу попробовать"». Так началась первая операция на голени — имплантат вживили в кость, сформировали стому, и через несколько недель пациент впервые встал на протез.

Второй пациент — Тимур, молодой человек с ампутацией бедра. Его случай взял врач Александр Мансуров из Института Склифосовского. Тимур девять лет мучился с гильзовым протезом — боли, потливость, нестабильность. Но он не сдавался и искал выход. Подготовка к его операции напоминала космическую миссию: по данным КТ напечатали индивидуальный титановый имплантат, но протезисты заметили, что культя слишком длинная — пришлось удалить пять сантиметров кости. Затем последовали тесты на беговой дорожке, где Тимур не смог разогнаться до 8 км/ч — для него это было опасно. Операцию разделили на два этапа, и наконец настал день, который врачи сравнили с первым шагом по Луне.

Мансуров до сих пор взволнован: «Когда Тимур впервые коснулся имплантом пола, напряжение в комнате было невероятным. А потом его лицо озарила улыбка — он не почувствовал боли, только нагрузку на кость. Это и есть остеоперцепция — чувство опоры, которое здоровые люди даже не замечают». Две недели он учился переносить вес, затем добавили тренировки с резиной , различные виды планок. И через 15 минут после настройки протеза Тимур пошёл — без костылей, уверенно.

Через два с половиной месяца результат поразил всех. Тимур свободно сидит нога на ногу — в гильзе это невозможно. Он поднимает гирю 24 кг, занимается спортом, почти не хромает. Уход за стомой прост: два-три раза в день промыть водой с мылом — и всё. Инфекций нет, антибиотики не нужны. «Когда он наступает на шероховатую поверхность, он чувствует её, — говорит Мансуров. — Для нас это обыденность, а для него — чудо». Тимур признался, что ложится спать и не хочет снимать протез — он стал продолжением его тела.

Оба пациента вернулись к полноценной жизни. Команда врачей НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского получила грант правительства Москвы, отобраны новые пациенты. В ближайшие месяцы такие операции планируют поставить на поток. И каждый из этих людей сможет сказать: «Я снова живу, а не существую».

Инженерное решение и экономия

Андрей Синегуб из компании «Моторика» рассказал, как устроена система. Имплантат печатается на 3D-принтере из титана, покрывается специальным составом для лучшего срастания с костью. А переходник позволяет прикрепить протез буквально за несколько секунд — никаких ремней и сложных застежек.

«В 2024 году в России выдали около 140 тысяч протезов. У четверти пациентов с ними проблемы. Остеоинтеграция — решение именно для таких людей. Да, на старте это дороже, но имплантат служит 10–15 лет, а гильзу приходится менять каждые два года», — уточнил Синегуб.

Когда классический протез становится проблемой

Пока хирурги и инженеры спорят о будущем остеоинтеграции, сотни людей каждый день пытаются приспособиться к обычным гильзовым протезам. И далеко не у всех это получается легко. Владимир Егармин, руководитель группы протезистов центра «Динамика», знает об этом не понаслышке. Он объясняет: главная беда — так называемые порочные культи. Это когда после ампутации остается не то, что нужно для хорошего протеза. Костные разрастания — остеофиты, слишком много или слишком мало мягких тканей, невромы (болезненные утолщения нервов), инородные тела, обширные рубцы после ожогов. Каждый случай — как головоломка, и универсального решения нет.

Взять хотя бы остеофиты. Это костные «шипы», которые вырастают на конце культи. Они делают невозможным использование штыревого крепления — протез просто не встанет как надо. Единственный выход — крепление с наколенником. Но пациентам оно не нравится: громоздкое, неудобное, напоминает о травме. И всё же другого варианта часто нет.

А бывает, что мягких тканей слишком много. Тогда культя в гильзе болтается как карандаш в стакане — никакой фиксации, никакой стабильности. Человек идёт, а нога внутри протеза ходит ходуном. Или наоборот — тканей мало, и каждый шаг отдаётся острой болью.

«Мы стараемся до последнего обойтись без повторной операции, — признается Егармин. — Берём пациента, предупреждаем о рисках, делаем одну примерочную гильзу, вторую, третью, четвертую… Меняем крепления. И только когда понимаем, что ничего не помогает, говорим: "Вам нужна хирургическая помощь"». Но и здесь есть нюанс: многие пациенты сами боятся повторного вмешательства. Они уже пережили ампутацию, реанимацию, долгие месяцы боли — и снова лечь на операционный стол для них настоящий страх. «Они просят придумать что-нибудь, сделать что-нибудь, лишь бы не попасть к хирургу», — рассказывает Егармин.

И даже если протез удалось подобрать, расслабляться рано. Со временем культя меняется: мышцы атрофируются, объем уменьшается. Пациент может не заметить, как нога чуть глубже «провалилась» в гильзу — и вдруг начинает давить костный опил, вызывая сильную боль. Всё приходится переделывать заново. Именно поэтому остеоинтеграция, где протез крепится напрямую к кости через металлический штырь, выглядит для многих таким спасительным решением. Но пока это будущее, а в настоящем тысячи протезистов каждый день решают головоломку под названием «сделать жизнь человека с гильзой хотя бы терпимой».

Семь специалистов на одного пациента

Протезирование — это не просто подобрать гильзу или вживить имплантат. Это сложнейший процесс, требующий слаженной работы целой команды. Мария Гуркина, главный врач центра протезирования «Динамика», убеждена: будущее за остеоинтеграцией, но чтобы оно наступило, уже сегодня нужно менять подход к каждому пациенту.

«Современный пациент требует большего внимания, — говорит Гуркина. — Удовлетворенность складывается не только из клинического результата, но и из отношения, доступной среды. Без неё пациенты к нам просто не попадут». Она подчёркивает: требования к организации пространства не должны смягчать даже для маленьких клиник — это вопрос безопасности.

Главное отличие современного подхода — командная работа. На одного пациента в «Динамике» приходится семь специалистов. Это не только врачи: травматолог, реабилитолог, инструкторы, но и менеджеры по документам, юристы и ключевая фигура — протезист, от которого зависит точность и удобство протеза. «Если команда работает не слаженно, результата не будет. Мультидисциплинарность обязана быть», — убеждена Гуркина.

Специалист настаивает, что реабилитация должна начинаться в стационаре сразу после ампутации. Именно там хирурги и реабилитологи должны определить, какой способ крепления подойдет — классическая гильза или остеоинтеграция. «Информирование пациента тоже должно начинаться там, чтобы потом не переделывать всё заново». Но пока этот ранний этап не всегда реализуется командно.

В «Динамике» подход индивидуальный, шаблонов нет. Если культя заведомо порочная — направляют на хирургическую коррекцию. Если риски неочевидны — берут в работу, но наблюдают. В процессе могут выявиться скрытые проблемы: невромы, инородные тела, инфекции. Тогда пациента направляют к хирургам, но максимально деликатно.

Статистика впечатляет: больше половины пациентов имеют осложнения. Причём сосудистые патологии оказываются сложнее для протезирования, чем минно-взрывные ранения. Бывает, что во время физиотерапии обостряется скрытая инфекция, открываются свищи.

«За остеоинтеграцией будущее, — резюмирует Гуркина. — Но нужно правильно определить, кому она действительно нужна. Не всем она показана, и мы должны чётко понимать критерии отбора». Именно мультидисциплинарный подход, по её мнению, позволяет выбрать для каждого единственный путь к успеху. Ведь за каждым протезом — живой человек, и его история не должна повторять чужих ошибок.

Практический взгляд: проблемы, которые нужно решать

Руслан Шагламджян, создатель сети протезных предприятий «ГлавОрто», знает отрасль изнутри. Десять филиалов по всей России — от Москвы до Улан-Удэ. Он первым признает: остеоинтеграция — это будущее. Но, как говорит сам, «нужно спуститься на землю». Потому что сегодня большинство пациентов всё ещё пользуются классическими гильзовыми протезами. И этот сегмент требует не меньшего внимания.

«Остеоинтеграция — это наше будущее, — говорит Шагламджян. — Но не каждому она подходит». Он обращает внимание на важный нюанс: даже если имплантат стоит 10–15 лет, комплектующие — коленные модули, стопы — имеют свой ресурс и меняются чаще. «Это как купить машину, — поясняет он. — Она может прослужить долго, но кто будет ее обслуживать через 14 лет? Технологии идут вперёд, и мы не знаем, что будет завтра».

Однако главная беда, по его мнению, не в технологиях, а в разобщенности. Хирурги, протезисты и реабилитологи работают параллельно, а не вместе. Пациент попадает сначала к хирургу, который формирует культю. Но часто тот даже не представляет, как будет выглядеть протез и какие требования к культе предъявляются. Протезист потом недоумевает: «Кто же так оперировал?» Реабилитолог не знает, какую нагрузку можно давать. «Молодые хирурги за семь лет учёбы вообще не видят протезов», — с горечью констатирует Шагламджян.

Он пытался привлечь внимание властей. Проводил конференцию в Подмосковье, писал в Госдуму и Мособлдуму. Предлагал создать единую площадку для взаимодействия на базе Федерального бюро медико-социальной экспертизы — как это было в советское время. «Нужно, чтобы это заработало в нормативном поле», — настаивает он.

Особенно остро проблема стоит с гражданскими пациентами. Участникам СВО помогает фонд «Защитники Отечества», но когда они становятся гражданскими, то попадают в общую очередь с пациентами с диабетом, сосудистыми патологиями, после ДТП. А здесь межведомственная разобщенность становится критической. Квоты на реабилитацию заканчиваются, пациентов отправляют в другие регионы, и система даёт сбои.

«Реабилитация нужна всегда, — подчёркивает Шагламджян. — До, во время и после протезирования. И не только физическая, но и психологическая». Он признаётся, что многие пациенты хотят «крутой» протез, насмотревшись рекламы, но их анамнез часто не позволяет таких нагрузок. Задача протезиста — помочь, а не навредить.

Шагламджян убеждён: проблему надо решать комплексно. Взаимодействие всех структур — от хирурга до чиновника — должно быть выстроено от начала до конца. «Человек, выходя с протезного предприятия, должен получать правильную и качественную реабилитацию. А у нас этого нет», — резюмирует он. Его личная мотивация — старшая сестра с синдромом Дауна и погибший на СВО брат. «Я болею своей работой», — говорит Шагламджян. И призывает коллег стучаться во все двери, пока их не откроют.

Человек в центре всего

Ирина Бородина из «Моторика Орто» рассказала, что компания ушла от названия «протезная мастерская» и теперь называется Центром восстановления мобильности. Смысл — не просто сделать протез, а помочь человеку вернуться к жизни.

«Мы строим экосистему вокруг пациента. Потому что техническая часть — это ещё не всё», — объясняет Бородина. В их команде половина протезистов имеют медицинское образование — это помогает понимать анатомию. Есть психологи, социальные педагоги, недавно появился тренер по адаптивному спорту.

В компании ввели должность куратора лечения — человека, который сопровождает пациента от первого визита до выдачи протеза. «Обратная связь от пациентов дала нам понять: они не хотят быть киборгами, они хотят оставаться обычными людьми и вернуться к обычной жизни. И мы перестроили подход под этот запрос», — рассказывает Бородина.

Что дальше? Главные выводы

Эксперты сошлись в трёх ключевых направлениях, которые необходимо развивать:

1. Наладить взаимодействие между ведомствами — чтобы пациент не терялся между Минздравом, Минтрудом, Минобороны и Минпромторгом.

2. Создать центры компетенций, где хирурги, протезисты и реабилитологи будут работать вместе, а не по отдельности.

3. Рассказывать о новых возможностях — врачам, пациентам, чиновникам. Информационный вакуум порождает страх и недоверие.

Как заметил профессор Иванов: «Еще два года назад я ни разу не видел живого протезиста. Мы отрезали конечность — и больной уезжал, а что дальше — мы не знали. Остеоинтеграция заставила нас встретиться, обсуждать, искать решения вместе. Может быть, и в наших руках есть ключ к изменениям?»

Редакция журнала «Хороший доктор» продолжит следить за этой темой, потому что за каждым протезом, за каждой операцией — стоит живой человек, который хочет и может жить полноценно.