«Главное – не делать ненужных операций»: известный нейрохирург откровенно рассказал о рисках при лечении пациентов

Нейрохирургия входит в число сложнейших специальностей в медицине.

Фото: Shutterstock.

Нейрохирургия входит в число сложнейших специальностей в медицине. Ее востребованность сегодня растет. Технологии достигли высочайшего уровня, но и риски навредить пациенту увеличились. О главных вызовах и трудностях, а также успехах в лечении угрожающих жизни заболеваний журналу «Хороший доктор» издательства «Комсомольская правда» рассказал один из ведущих российских врачей-нейрохирургов.

Алексей Кривошапкин - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН. С 2014 года возглавляет отделение нейрохирургии Европейского медицинского центра (ЕМС) в Москве, является ректором Медицинской школы ЕМС. С 2021 года - заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии с курсом комплексной реабилитации в РУДН им. Патриса Лумумбы. Практикующий врач-нейрохирург. Стаж работы - 49 лет.

КЛЮЧ К ПРАВИЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

- Алексей Леонидович, однажды вы сказали: «Головной мозг – очень сложный орган: клеток в нем больше, чем звезд на небе». При этом врачи-нейрохирурги проводят операции, затрагивая святая святых - нервную ткань, тончайшие структуры центральной нервной системы. Малейшая ошибка, и человек может остаться обездвиженным, ослепнуть, потерять речь. С другой стороны, необходимая и успешная операция способна спасти жизнь. Или поставить на ноги в ситуациях, которые казались безнадежными. Что, на ваш взгляд, играет главную роль в правильной диагностике и лечении заболеваний нейрохирургического профиля? Какие случаи вы назвали бы самыми сложными?

- Простых случаев в нейрохирургии вообще нет. Каждый человек индивидуален, и у каждого свой диагноз. Я начинал практику, когда не было никаких компьютеров. Мы вообще не знали ни о КТ, ни тем более об МРТ-томографах. В основном ставили диагноз, глядя больным в глаза, по симптомам, внимательно слушая пациента, разбираясь в его психологических проблемах. И это помогало в значительном большинстве случаев.

Сейчас врачи вооружены всевозможными электронными приборами. В медицине произошла настоящая революция. И это дало нам колоссальные возможности в диагностике. Но главное – не упустить основу. Ведь мы не ремонтируем роботов, используя робота. А пытаемся помочь людям. И для того, чтобы поставить правильный диагноз, недостаточно только замечательных устройств и современных технологий. Прежде всего важно мастерство врача, искусство общения с пациентом. Знание тонких симптомов тех или иных заболеваний позволяет правильно поставить сложные диагнозы и найти верный путь лечения.

- Вы сказали на первый взгляд удивительную вещь – распознавание психологических проблем пациента помогает в диагностике нейрохирургам. Могли бы привести пример?

- К нам приходят больные, которые подверглись нейрохирургическим операциям два, три, пять раз. Была пациентка, которую семь раз прооперировали, используя высокотехнологичные методы лечения. И она приехала делать восьмую операцию. А на самом деле не требовалось ни одной! Достаточно было внимательно посмотреть на эту больную, подольше поговорить с ней, чтобы в конце концов понять: проблема не в тех изменениях, о которых думали доктора, назначавшие операции. Проблема в психике пациента.

«ЗОЛОТОЙ» ЗАКОН НЕЙРОХИРУРГИИ

- Важнейший принцип, закон в нейрохирургии – не делать ненужных операций, - продолжает профессор Кривошапкин. - Они не улучшают состояние пациентов, а подвергают их дополнительному риску. И, как правило, приводят к трагедиям. Чтобы избежать этого, необходимо то самое искусство врача.

Если просто смотреть на снимки МРТ, КТ, результаты УЗИ, то подчас мы видим глубокие изменения. Особенно они нарастают с возрастом. Но это не значит, что такие изменения нужно корректировать с помощью скальпеля. Во многих случаях организм справляется сам. Способностью распознать, понять это и отличается опытный доктор от начинающего нейрохирурга. Общение с тысячами больных позволяет правильно разбираться: когда пациенту требуется операция, а когда нет.

Кстати, бывают и случаи, когда человек попадает к нам в тяжелом состоянии из-за не проведенной вовремя операции. Выясняется, что доктора, лечившие его, уверяли: к хирургу надо обращаться, если ты уже в инвалидной коляске или на носилках. Это тоже неправильный вариант. Хирургическое вмешательство должно выполняться строго по показаниям в лучшее для пациента время. И решение об этом должен принимать опытный специалист.

- А как быть молодому поколению врачей-нейрохирургов? Ведь у них по объективным причинам еще нет большого опыта.

- Здесь должна работать система подготовки специалистов. В России отличное базисное медицинское образование, оно соответствует высокому уровню. Но постдипломную подготовку к серьезным специальностям нужно усовершенствовать. Например, британская система, этапы которой я в свое время проходил, предусматривает, что выпускник университета в течение 6 лет находится в тренинге (сейчас этот срок удлинили до 8 лет). То есть человек по образованию уже доктор, но продолжает обучаться для развития практических навыков. После этого нужно сдать так называемый межколлегиальный экзамен – устный, письменный и клинический. Каждый из этих экзаменов принимают три специалиста. А сдают после первой попытки, по статистике, лишь 33% желающих. И только после успешной сдачи врач получает право самостоятельно практиковать.

Кстати, я на всю жизнь запомнил слова специалиста, который оценивал такой экзамен. Он сказал: «Мы не будем придираться к мелочам. Но мы должны быть уверены, что к человеку, сдавшему экзамен, можем спокойно отправить своих родственников».

О ПРОГРЕССЕ В БОРЬБЕ С ГЛИОБЛАСТОМОЙ

- Алексей Леонидович, вы занимаетесь лечением самой частой и самой агрессивной формы опухоли головного мозга, глиобластомы. Есть ли в последнее время прогресс в этой области?

- Глиобластома действительно крайне сложная для лечения опухоль. Продолжительность жизни пациентов составляет в среднем около 14 месяцев, а раньше было еще меньше. Тем не менее современные технологии позволяют продлить жизнь и получить группу пациентов, которую мы называем долгожителями. В онкологии это те, кто пережил пять лет. Таких больных при глиобластомах немного, по разным оценкам от 6 до 10%. Но в моей практике немало пациентов, которые живут 5, 7, 10 лет. Есть даже больной, который прожил 20 лет, имея подтвержденную глиобластому. Так что даже с такими грозными диагнозами у пациентов есть шансы на достаточно долгую и качественную жизнь.

При этом надо честно признать: пока не существует универсального высокоэффективного лечения глиобластомы. Активно ведутся разработки, однако серьезной доказательной базы нет. В то же время есть случаи, когда удается помогать отдельным пациентам в определенных ситуациях. В частности, мы с коллегами используем возможности хирургии и брахитерапии у больных с рецидивами глиобластомы.

- То есть это специфическое лечение уже после успешного удаления первичной опухоли, именно при рецидивах?

- Да. В случаях, когда мы можем добиться радикального удаления и провести брахитерапию при рецидивирующей злокачественности, появляются те самые пациенты-долгожители. Но так бывает не у всех. Поэтому мы проводим исследования, чтобы понять: почему в одних ситуациях получаем фантастический результат, а в других повышаем продолжительность жизни, но не настолько, насколько хотели бы. По-видимому, у каждого пациента своя собственная опухоль. Свои особенности, не все из которых еще известны науке. И потому больные по-разному реагируют на лечение. Мы стремимся выяснить эти тонкости, чтобы долгожителей с глиобластомой становилось больше.

ПЕРЕДОВЫЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА

- Еще одно очень востребованное направление - заболевания позвоночника. Здесь есть новые подходы?

- Конечно. Во-первых, если говорить о спинальной хирургии 21 века, то это лечение, которое не требует длительного пребывания больного на койке. Во-вторых, сегодня мы можем безопасно оперировать пациентов очень пожилого возраста, которым раньше отказывали. Поскольку считалось, что операции сокращают им жизнь. Современные технологии позволяют проводить больным любого возраста сложные реконструктивные операции на позвоночнике с минимальными рисками и с максимальным эффектом.

Как пример, мы стремимся выполнять с минимально инвазивным вмешательством декомпрессии спинномозгового нервного корешка без установки межтелового импланта, если есть соответствующие показания. Это самый передовой подход. Да, наши специалисты могут выполнять весь спектр современных спинальных операций с установкой любых металлоконструкций. Но если удается использовать собственные возможности организма без импланта, это самое правильное решение. На сегодняшний день наука еще не придумала ничего лучше для человека, чем дано ему природой. К счастью, наши собственные ткани имеют возможность регенерации, восстановления. Нужно пользоваться этим, насколько возможно.

«НЕ СТЕСНЯЙТЕСЬ ОБРАЩАТЬСЯ ЗА СОВЕТОМ»

- Алексей Леонидович, с учетом той системы подготовки, которая есть у нас сейчас - как врачам-нейрохирургам, начинающим и не только, повышать свое мастерство и качество медпомощи?

- Могу привести пример, как работает клиника под моим руководством. У нас много молодых, талантливых докторов. Они сами смотрят, консультируют больных. Но обязательно обсуждают этих пациентов со мной, если возникают малейшие сомнения. И мы принимаем решения сообща, чтобы не навредить больным. Молодой врач не должен думать, что он Господь Бог. Нужно все время держать в голове, что постановка диагноза и лечение очень сложный и ответственный процесс. Поэтому всегда необходима помощь старших коллег.

Более того, любому доктору, независимо от возраста и регалий, важно не стесняться, а стремиться советоваться с более знающими, более опытными коллегами. Я сам постоянно общаюсь со специалистами по лучевой диагностике, урологами, офтальмологами, кардиологами и так далее. Не стоит бояться показать свои сомнения, высказать свои рассуждения. Иногда они ошибочные, но это не страшно. В диспуте рождается истина. Нужно для себя понять: если задаешь вопросы коллегам, это не значит, что ты бестолковый. Наоборот, это признание того, что ты думаешь о своем больном и хочешь найти лучшее решение. Самые правильные мысли по врачеванию приходят, когда обсуждаешь пациента с коллегами.

ВМЕСТО ТРЕПАНАЦИИ ЧЕРЕПА - МИНИМАЛЬНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

- Какие технологии и подходы сейчас самые передовые в мировой и российской нейрохирургии?

- Недавно по приглашению испанских профессоров я был в университете Саламанки (старейшее высшее учебное заведение в Испании. - Прим. Ред.). Там открыли новый, классно оборудованный госпиталь с нейрохирургическим отделением. Я посмотрел оснащенность – не придерешься. Но выяснилось, что к нейрохирургам в Испании не попадают больные, страдающие сосудистыми заболеваниями. То есть пациенты с артериальными аневризмами, церебральными и спинальными артериовенозными мальформациями, стенозами сонных артерий. А раньше они оперировали таких больных.

Что изменилось? За последние 50 лет нейрохирурги великолепно освоили микрохирургию. Сегодня же очень бурно развивается внутрисосудистая хирургия. И в Европе ее взяли на себя кардиологи, специалисты общей практики. Они могут выполнять эндоваскулярные процедуры, то есть проводить хирургические вмешательства на кровеносных сосудах. В России мы сейчас тоже, чтобы практиковать эндоваскулярные технологии, обязаны получить специальный сертификат по рентген-диагностике и внутрисосудистым методам лечения, пройдя специальное обучение. У меня и всех моих учеников эти сертификаты есть. Но мы остаемся нейрохирургами!

Это очень важно. Мы вовремя поняли, что нейрохирургам надо освоить эндоваскулярные технологии. Я глубоко убежден, и практика подтверждает: лечением больных с цереброваскулярной и сосудистой патологией спинного мозга должны заниматься именно нейрохирурги. То есть специалисты, глубоко разбирающиеся в особенностях нервной системы, имеющие соответствующую подготовку. Сами эндоваскулярные процедуры - всего лишь технология. На нашей кафедре в РУДН мы открыли специальный цикл такой переподготовки для нейрохирургов, он занимает 576 часов.

- Что дает такое дополнительное образование врачам и их пациентам?

- Это передовое направление, благодаря которому наши специалисты получают преимущества по сравнению с нейрохирургами в тех же странах Европы. Могут лечить эффективнее, предложить своим пациентам лучший выбор. Потому что внутрисосудистые технологии - самое минимально инвазивное вмешательство, которое можно себе представить – лечение пораженного сосуда через сосуд. Например, чтобы заклипировать артериальную аневризму в головном мозге, нейрохирургам приходится делать трепанацию черепа. Это серьезнейшая операция, в любом случае контакт с мозгом. А когда мы лечим аневризму через сосуд, закрываем ее изнутри, то вообще никаких трепанаций не делаем! Нередко пациенты даже не замечают, что из-за разрыва артериальной аневризмы были на грани смерти. А после эндоваскулярного вмешательства уже на следующий день во многих случаях больному не требуется специального лечения. Если же речь идет о пациентах, у которых еще не было разрыва аневризмы, то их на следующий день мы вообще можем спокойно отпускать домой. В случае трепанации все значительно сложнее и дольше.

В ТЕМУ

Чем помогает нейрохирургам искусственный интеллект

- Алексей Леонидович, как вы относитесь к применению искусственного интеллекта в медицине?

- Сугубо положительно. Как раз сейчас в Российском университете дружбы народов мы проводим очень интересную работу, связанную с применением ИИ. Эта разработка должна позволить более четко ставить диагноз пациентам с различными опухолями головного мозга. В том числе - точнее определять степень злокачественности и вероятность резистентности к тому или иному лечению. То есть еще до проведения вмешательства можно будет предполагать его возможный результат и дальнейшее течение заболевания. Это имеет большое значение для выбора технологии лечения.

- Получается, ИИ не только улучшает диагностику, но и позволяет прогнозировать?

- Да. Именно в этом и заключаются самые ценные для нас возможности искусственного интеллекта - в диагностике, прогнозировании и правильном подборе лечения.

ЧТО НУЖНО ДЛЯ УСПЕШНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

- Помощь больному начинается с диагностики, а заканчивается реабилитацией. Что нового в этой области?

- Во-первых, мы наконец-то поняли, что реабилитация – это очень важно. И начинать ее нужно как можно раньше. Появились технологии, которые позволяют подвергнуть организм разумному тренингу так, чтобы он сам себя восстанавливал. В свое время Вольтер, который был большим шутником, утверждал: задача врача заключается лишь в том, чтобы развлекать больного, пока природа занимается лечением болезни. И тогда больной в конце концов выздоравливает. Сейчас мы понимаем: пациенту действительно нужно создать условия, чтобы он верил в свое выздоровление.

Сейчас есть современные технологии, специальные тренажеры и системы упражнений для реабилитации. Они помогают людям быстрее и успешнее восстанавливаться. Но заставить организм пациента стать на путь восстановления не так-то просто. Наш мозг орган очень энергозатратный. И потому ленивый. Очень важно сделать так, чтобы пациент и его мозг захотели восстановиться. Это одно из главных условий успешной реабилитации.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Как пациенту найти хорошего доктора? Секретами выбора поделились сами врачи