Белеют пальцы на холоде? Когда это может быть первым сигналом системной склеродермии

Лидия Ананьева, доктор медицинских наук, профессор, научный консультант лаборатории системного склероза и болезни Шёгрена ФГБНУ «НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой».

Фото: Мария Ворнакова.

Системная склеродермия долго считалась болезнью-«сиротой»: о ней мало знали, ее поздно распознавали, а возможности лечения были ограничены. Сегодня ситуация меняется. По зарубежным оценкам, даже при сравнительно небольшой распространенности системная склеродермия может создавать для здравоохранения нагрузку, сопоставимую с более известными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, включая остеопороз. В Международный день борьбы со склеродермией в эфире Радио «Комсомольская правда» доктор медицинских наук, профессор, научный консультант лаборатории системного склероза и болезни Шёгрена ФГБНУ «НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой» Лидия Ананьева рассказала, почему болезнь нельзя считать экзотической, какие симптомы должны насторожить пациента и почему появление современной российской анти-В-клеточной терапии стало важным событием не только для врачей, но и для людей с этим диагнозом.

— Лидия Петровна, начнем с главного. Что такое системная склеродермия, если объяснять это человеку без медицинского образования? И почему о ней важно говорить?

— Существует большая группа заболеваний, которые называются системными заболеваниями соединительной ткани. Она очень значима для ревматологов, и системная склеродермия — один из представителей этой группы. Суть болезни заключается в том, что иммунная система делает грубые ошибки в своей работе. Она начинает защищать организм не только от чужеродных воздействий, но и, образно говоря, обращается против собственных тканей. В результате возникают повреждение, воспаление и болезнь.

— Насколько системная склеродермия распространена? Многие люди никогда о ней не слышали...

— Системная склеродермия относится к редким болезням, как и многие системные ревматические заболевания. Но здесь важно понимать одну вещь: люди, которые болеют системной склеродермией, обычно болеют ею долго, часто много десятилетий. Поэтому пациенты накапливаются, и в практике ревматолога это не такая уж редкая болезнь.

Если сравнивать ее с другими заболеваниями, она тоже не выглядит совсем исключительной. Например, туберкулез встречается примерно у 20-25 человек на 100 тысяч населения, рак легкого — примерно у 40 человек на 100 тысяч, а системная склеродермия — примерно у 20-30 человек на 100 тысяч. То есть по распространенности она сопоставима с некоторыми достаточно известными болезнями, но известна гораздо меньше. Вероятно, потому что раньше ей уделяли меньше внимания.

Системную склеродермию долго изучали медленно, ее относили к группе болезней-сирот. К счастью, сегодня ситуация меняется. Мы понимаем, что эта болезнь не такая уж редкая, а главное — мы понимаем, что пациентам можно помогать.

— При этом заболевание не только медицински сложное, но и дорогое для системы здравоохранения. Насколько это серьезная нагрузка?

— У системной склеродермии есть несколько особенностей, которые делают ее затратной для государства. Это хроническое заболевание, оно требует длительного наблюдения, регулярных обследований, контроля состояния внутренних органов и, у части пациентов, дорогостоящего лечения.

Есть зарубежные данные, которые хорошо показывают масштаб проблемы. Например, в Австралии проводилось исследование прямых государственных расходов на системную склеродермию. Авторы оценили, что при низкой распространенности заболевания ежегодные расходы на пациентов с системной склеродермией в пересчете на всю страну составляли около 59 млн австралийских долларов. В той же работе подчеркивалось, что это больше, чем расходы на некоторые более распространенные заболевания костно-мышечной системы, в том числе остеопороз. Конечно, такие данные нельзя напрямую переносить на российскую систему здравоохранения, но они хорошо объясняют, почему системная склеродермия — не маленькая и не «экзотическая» проблема.

— Что происходит с организмом человека при системной склеродермии?

— Самые главные нарушения при системной склеродермии — это сужение и спазм сосудов. Как правило, поражаются прежде всего мелкие сосуды. Кроме того, может возникать воспаление в различных внутренних органах. Оно бывает не у всех пациентов, но такой риск есть.

Самое важное в том, что сосудистые нарушения и воспаление заживают неправильно: через рубцевание, или фиброзирование. Фиброз — это разрастание плотной соединительной ткани, которая не выполняет нормальные функции органа. Поэтому болезнь может иметь тяжелые последствия, если ее не лечить и не контролировать.

Если поражается кожа, она становится плотной, хуже выполняет свою функцию. Могут формироваться сгибательные изменения пальцев, из-за которых нарушается работа кисти. Иногда возникают изменения в сердце, легких, желудочно-кишечном тракте, почках. Поражение этих органов требует более активного лечения, потому что может приводить к недостаточности функций этих органов.

— Правда ли, что побеление пальцев рук на морозе может быть признаком системной склеродермии?

— Для начала нужно сказать, что спазм сосудов с побелением и посинением пальцев встречается довольно часто — примерно у 3-5% людей в общей популяции, у женщин чаще, чем у мужчин. Но у пациентов с системной склеродермией это почти обязательный признак. Более того, у двух третей пациентов именно он становится первым проявлением заболевания.

Речь идет о синдроме Рейно: пальцы сначала белеют, потом синеют, потом краснеют. При этом у большинства людей с таким симптомом системной склеродермии нет. Чтобы понять, является ли синдром Рейно самостоятельной особенностью сосудистой реакции или связан с системным заболеванием, нужно обратиться к врачу и пройти дополнительные исследования.

— Какие еще симптомы должны насторожить человека? Что нельзя игнорировать?

— Во-первых, важна выраженность самого синдрома Рейно. Иногда приступ проходит быстро: пальцы побелели — и вскоре все исчезло. Но если приступы становятся продолжительными, сопровождаются онемением, часто повторяются, а со временем их частота увеличивается, это уже важный сигнал.

Достаточно часто, кроме спазма сосудов и изменения цвета пальцев, появляется отечность пальцев. Позже может возникать уплотнение кожи, пальцы начинают как будто немного сгибаться. Особенно тревожно, если к синдрому Рейно присоединяется отек кистей.

Нужно сказать, что отек кистей сам по себе тоже может быть первым признаком системной склеродермии — даже без синдрома Рейно. Позже эти два симптома могут соединяться, но начинаться они способны по отдельности. Если синдром Рейно встречается в дебюте примерно у двух третей пациентов, то у одной трети первым проявлением может быть именно отек кистей.

В таких случаях мы рекомендуем определить в крови антитела к ядерным антигенам. Этот тест называется «антинуклеарный фактор». Сочетание трех признаков — синдром Рейно, отек кистей и положительный антинуклеарный фактор — уже основание обратиться именно к ревматологу. Именно он будет разбираться, идет ли речь о первичном Рейно, который встречается у здоровых людей и не опасен, или о вторичном Рейно, который может быть симптомом серьезной болезни.

— Почему диагноз иногда ставят не сразу? Можно ли сократить путь пациента к правильному диагнозу?

— Я не могу сказать, что время до диагноза занимает годы. Пациенты, у которых болезнь начинается с отека кистей, обычно раньше приходят к врачу — и узнают диагноз. Если же болезнь начинается с синдрома Рейно, действительно может пройти несколько лет — например, три или пять. Раньше этот путь мог быть еще длиннее, сегодня пациенты все-таки чаще обращаются раньше. Но причина позднего обращения понятна: синдром Рейно приходит и уходит, а другие симптомы могут быть неспецифическими. Это слабость, вялость, утомляемость, небольшое повышение температуры, общее недомогание.

Потом могут появляться одышка, перебои в сердце. Если начинают болеть и припухать суставы, это третий важный клинический симптом, который говорит о том, что к врачу нужно обращаться обязательно.

При этом я хочу подчеркнуть: несмотря на то что системная склеродермия считается серьезным заболеванием, формы болезни бывают очень разные — от очень легких, которые иногда даже не требуют активного лечения, до тяжелых, когда нужно длительное и упорное лечение. Диагноз системной склеродермии — это не приговор. Нужно понять, какая именно форма болезни у конкретного человека и как контролировать симптомы.

— Чем опасна системная склеродермия?

— Это коварная болезнь. Она начинается исподволь, постепенно: с периферических симптомов, с проявлений со стороны кожи, мышц, суставов. Но именно внутренние органы, особенно жизненно важные органы, во многом определяют прогноз.

Поэтому, если врач подозревает системную склеродермию, важно провести полное обследование. Нужно исключить интерстициальное поражение легких — это воспалительно-фиброзные изменения в легочной ткани, которые могут приводить к одышке и снижению функции легких. Нужно оценить сердце: его поражение может проявляться нарушениями ритма и проводимости, сердцебиением, ощущением замирания или перебоев.

Нужно контролировать почки: возможны отклонения в анализах мочи и повышение артериального давления. Еще одна серьезная проблема — повышение давления в легочной артерии, то, что мы называем легочной артериальной гипертензией. Пациентам необходимы соответствующие исследования, чтобы вовремя увидеть эти осложнения.

Поражение желудочно-кишечного тракта, как правило, не приводит к таким тяжелым последствиям, как поражение легких или сердца, но очень снижает качество жизни.

— Удалось ли продвинуться в понимании того, почему возникает системная склеродермия? Какую роль играет генетика?

— Генетический фактор, безусловно, имеет значение почти для всех системных ревматических заболеваний. Но системная склеродермия в этом ряду стоит, я бы сказала, не на первом месте. Даже если у человека есть какие-то гены, доставшиеся ему от родственников, это совершенно не значит, что он заболеет системной склеродермией.

Для развития болезни должны совпасть несколько условий. Первое — определенная генетическая предрасположенность. Второе — неблагоприятное внешнее воздействие. Это могут быть выхлопные газы, аэрозоли, химические вещества, работа на химическом производстве. Причем речь идет о людях, которые особенно чувствительны к этим воздействиям. Такая чувствительность отчасти зависит от генетики, но во многом — от самой вредности и характера контакта с ней.

И есть третье условие — своего рода разрешающий фактор. Бывает, что у человека есть предрасположенность, он работает на химическом производстве, но ничего не происходит. А потом случается, например, тяжелая инфекция, в последние годы мы часто говорили о ковиде, — и эти факторы соединяются. Тогда может запуститься дальнейшее развитие болезни.

Сложность лечения и ведения пациентов как раз в том, что мы пока не всегда можем точно сказать, какой вклад внес каждый фактор. Но только наследственностью системная склеродермия не объясняется.

— Чем сегодня лечат склеродермию и какие возможности появились у российских пациентов?

— В последние несколько лет в лечении системной склеродермии сделаны достаточно большие шаги вперед. Сегодня есть несколько видов препаратов, которые помогают не только облегчить состояние пациента, но и притормозить прогрессирование заболевания.

Во-первых, это сосудорасширяющие препараты, которые используются для лечения сосудистых нарушений, в том числе легочной артериальной гипертензии. Во-вторых, это иммуносупрессанты — препараты, подавляющие избыточную активность иммунной системы. Они нужны для контроля воспаления внутренних органов, прежде всего легких. Также иммуносупрессивные препараты могут влиять на фиброз кожи.

И, наконец, относительно недавно появились антифиброзные препараты — лекарства, направленные на торможение процессов рубцевания и фиброза. Раньше таких возможностей в нашем арсенале не было, а сегодня мы уже используем их с успехом. Важно и то, что многие современные методы лечения не только зарегистрированы, но и поддерживаются государством, потому что такая терапия может быть дорогостоящей.

— Сегодня в России появились собственные современные препараты для лечения системной склеродермии. Что это означает для врачей и пациентов?

— Вообще появление препарата для лечения системной склеродермии — это большое событие не только в масштабе страны, но и во всем мире. Препаратов, зарегистрированных именно для лечения системной склеродермии, очень мало. Появление в России препарата, который был специально изучен и зарегистрирован по показанию «системная склеродермия» — при кожных проявлениях заболевания, — это серьезный успех ученых и врачей. Речь идет о дивозилимабе, препарате из направления анти-В-клеточной терапии. Сегодня это направление считается одним из наиболее перспективных.

Важно, что Россия фактически вошла в очень небольшой пул стран, где есть собственная зарегистрированная анти-В-клеточная терапия системной склеродермии. Для врачей это означает расширение терапевтического выбора, а для пациентов — дополнительную возможность контроля болезни, особенно если речь идет о сложных формах.

Но здесь нужно обязательно сказать: такие препараты не для всех. Есть более легкие формы болезни, есть более сложные, тяжелые формы. В каждом конкретном случае врач должен рассматривать оптимальную терапию. Анти-В-клеточные препараты подходят для более сложной группы пациентов: для больных с прогрессированием, с поражением внутренних органов, с активным течением заболевания. По первым результатам мы видим хорошую переносимость и возлагаем на это направление большие надежды. При этом опыт применения именно в новом показании пока еще накапливается.

— Судя по окончанию «-маб», речь идет о моноклональном антителе. Против какой мишени работает такая терапия?

— Когда мы говорим об анти-В-клеточной терапии, мы имеем в виду В-лимфоциты — клетки иммунной системы, которые циркулируют в крови и выполняют очень важные защитные функции, в том числе участвуют в выработке антител против вирусов и бактерий. Но при аутоиммунных заболеваниях часть этих клеток может работать неправильно и поддерживать аутоагрессию — атаку иммунной системы на собственные ткани.

На поверхности таких клеток есть рецептор CD20. Моноклональные антитела, которые связываются с CD20, приводят к гибели определенного пула В-клеток. Это не означает, что препарат «убивает иммунитет». Антитела к инфекционным возбудителям продолжают вырабатываться, организм продолжает защищаться. Но при этом уменьшается количество тех клеток, которые могут поддерживать аутоиммунный процесс.

Мы пока не можем окончательно сказать, как долго будет сохраняться действие новой терапии именно при системной склеродермии. По предварительным впечатлениям и по опыту препаратов этой группы лечение может проводиться с достаточно большими интервалами между введениями, что потенциально удобно для пациента. Но решение о назначении, схеме и длительности терапии всегда принимает врач.

Как быстро достигается эффект, тоже зависит от конкретной клинической ситуации. Препараты предыдущего поколения позволяли добиваться стабилизации через два-три года, после чего пациенты могли переходить на поддерживающую терапию. Это общий ориентир, но по новым препаратам опыт еще продолжает накапливаться.

— После начала терапии состояние улучшается постепенно? Можно ли измерить, как меняется активность этих аутоагрессивных клеток?

— Теоретически полного параллелизма между исчезновением В-клеток из периферической крови и клиническим эффектом нет. Но мы знаем, что системная склеродермия по сравнению с рядом других системных болезней очень чувствительна к антиклеточной терапии. У большинства пациентов — примерно у 80% — в течение года не происходит восстановления этих клеток. Если прекратить лечение, клетки потом восстанавливаются: необратимого изменения не происходит. Обычно этот процесс идет медленно.

При этом нам важно не только убрать клетки из крови. Мы предполагаем, что там, где они наносят вред, то есть в тканях, их количество тоже должно постепенно уменьшаться. Насколько велик будет потенциал конкретного препарата в этом отношении, нам еще предстоит изучить.

По предыдущему опыту мы видим, что непосредственный эффект сначала бывает мягким и не всегда очевидным. Например, если говорить об интерстициальном поражении легких, первые сдвиги можно увидеть в течение года, а более стабильное улучшение — через 24-36 месяцев. Вероятно, примерно так будет и с современными препаратами этой группы, но окончательные выводы требуют времени.

Отдельно хочу подчеркнуть: моноклональные антитела в целом имеют хорошее соотношение пользы и риска. В отличие от некоторых иммуносупрессантов и антифиброзных препаратов, которые нередко вызывают нежелательные эффекты, такая терапия потенциально может позволить уменьшить дозы других лекарств или, возможно, в будущем у части пациентов перейти к более простой схеме лечения. Но это всегда индивидуальное решение, и материал в СМИ, конечно, не заменяет консультацию врача.

— Насколько появление новых типов терапии, в том числе анти-В-клеточной, меняет прогноз для пациентов?

— Правильно посчитать изменение прогноза очень сложно. Для этого нужны специальные исследования. Кроме того, в разных странах такие эффекты оценивают по-разному, поэтому прямые сравнения не всегда корректны.

По публикациям мы видим, что в некоторых странах средний возраст смерти пациентов с системной склеродермией заметно увеличился: речь идет о возрасте старше 70 лет, иногда 75-78 лет. То есть пациенты могут уходить из жизни примерно в том же возрасте, что и люди с другими хроническими болезнями.

Мы можем предполагать, что прогноз будет улучшаться, потому что даже до появления анти-В-клеточных моноклональных антител комплексная терапия с иммуносупрессантами и антифиброзными препаратами уже позволяла существенно менять течение болезни у пациентов, которые раньше таких возможностей не имели. Даже «вчерашняя» терапия была достаточно эффективной.

— Что бы вы посоветовали человеку, который только столкнулся с этим диагнозом? И, конечно, его близким — ведь болезнь затрагивает всю семью.

— Наверное, на первое место я бы поставила вот что: несмотря на серьезность диагноза, перспективы лечения системной склеродермии за последнее время кардинально изменились. Появилось много новых перспективных опций. Если раньше эту болезнь считали болезнью-сиротой, то сегодня есть экспертные центры, клинические рекомендации, появляются новые методы лечения, а врачи все лучше знают это заболевание.

Поэтому первая рекомендация — найти опытного врача, который знает системную склеродермию, и наблюдаться у него. Это должен быть квалифицированный ревматолог. Болезнь все-таки редкая, и не все врачи первичного звена, а иногда и не все ревматологи первичного звена, могут хорошо ориентироваться в ее особенностях.

Если рядом нет специалиста, который постоянно занимается такими пациентами, нужно хотя бы раз в год консультироваться в экспертном федеральном центре или в областной больнице, где есть ревматологическая служба. Важно, чтобы кто-то профессионально курировал лечение и оценивал, как меняется состояние пациента.

Вторая рекомендация — самому понимать, что это за заболевание. Нужно читать, интересоваться, задавать вопросы врачу. Особенно важна роль родственников и близких. Они должны помогать пациенту и понимать: это не приговор, не обязательно случится самый тяжелый вариант, не у всех болезнь протекает одинаково. Иногда формы системной склеродермии бывают хорошо контролируемыми.

Но все нужно держать под наблюдением и не забывать, что это серьезная болезнь. Прогноз может быть неблагоприятным, если заболевание не контролировать. В то же время сегодня у пациентов гораздо больше оснований для надежды, чем раньше. Я много лет занимаюсь этой проблемой и не перестаю удивляться, как быстро за последние годы появились новые разработки, рекомендации, перспективы внедрения новых препаратов. Медицина развивается очень быстро, и у нас есть основания рассчитывать, что результаты лечения будут становиться лучше.