Кесарево сечение

Кому показана операция, а кому нет, как после нее восстановиться и когда можно планировать новую беременность? Разбираем с экспертом
Кесарево сечение
Кесарево сечение. Фото: pixabay.com

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), за последние 15 лет количество родов, проведенных с помощью кесарева сечения, сильно увеличилось (1). С одной стороны, европейские тренды, на которые принято равняться, сеют мысль:  кесарево сечение – это роды будущего.

С другой стороны, медики настаивают: если такое будущее когда-нибудь и наступит, то нескоро. 

Каждый случай индивидуален и операция – это не прихоть, а необходимость, назначать ее должен врач, взвесив все «за» и «против»: здоровье мамы, ее сопутствующие заболевания, состояние плода и течение беременности. При этом кесарево – одна из самых распространенных операций в акушерской практике. Ни требовать его необдуманно, потому что «хочу!», ни бояться не нужно. А вот получше узнать об этой операции будет полезно.

Виды кесарева сечения

В медицинской практике принято говорить о продольном и поперечном кесаревых сечениях, в зависимости от расположения разреза. Но эта классификация скорее для врачей-практиков. 

Для пациентов важнее, что операции делятся на плановое и экстренное. Первое – когда женщине показано кесарево и его назначают заранее. А второе проводят в особых случаях, когда срочная необходимость появляется прямо во время родов.

Кесарево сечение
Фото: pixabay.com

Плановое кесарево сечение

– Плановое кесарево сечение делается, если показания к операции есть со стороны мамы, со стороны плода или и там, и там, – рассказывает кандидат медицинских наук, генеральный директор и акушер-гинеколог клиники «Креде Эксперто» Инесса Кнышева. – Показания бывают 100-процентные, то есть без кесарева женщина родить не сможет. И бывают относительные,  как говорится, по совокупности причин.

В нашей стране юридически закреплено, что кесарево сечение может выполняться по желанию роженицы. Если женщина категорически отказывается от естественных родов, не имея при этом медицинских показаний к операции, ей не могут отказать. Но, прежде чем запланировать кесарево, врачи обязаны отправить такую пациентку на комиссию,  где с ней проведет беседу психолог.

Кстати, увеличение числа плановых операций в последние годы эксперты связывают с двумя причинами. Во-первых, с ростом числа женщин, рожающих первенца после 35 лет, и тех, кто неоднократно пытался забеременеть с помощью ЭКО. Во-вторых, с улучшением диагностики состояния плода. (2)

Экстренное кесарево сечение

Иногда плановое кесарево сечение переходит в экстренное. Например, когда пациентка, у которой была запланирована операция, начинает рожать раньше срока. 

– Ничего страшного в этом нет, – успокаивает доктор Кнышева. – Женщина со схватками приезжает в роддом и ей проводят операцию. Что же касается 100-процентно экстренного кесарева сечения, оно выполняется в родах. Показания к нему могут быть как со стороны мамы, так и со стороны ребенка. Со стороны мамы – это повышение во время родов артериального давления, которое невозможно сбить, сильное кровотечение, случившееся, например, из-за несвоевременной отслойки плаценты или разрыва матки. Как пойдут роды, предсказать невозможно. 

Главное же показание к экстренной операции со стороны ребенка – развитие острой гипоксии, то есть, нехватки кислорода.

Показания к кесареву сечению

Причин, по которым женщине могут назначить кесарево сечение, немало. Например, если у нее есть рубец на матке от предыдущей операции. Но это не абсолютное показание. И прежде, чем назначить в подобных ситуациях кесарево, врач изучает состояние рубца. И некоторые пациентки и с рубцами на матке рожают самостоятельно.  

Кесарево сечение
Фото: @stephen-andrews, pexels.com

А вот неправильное положение плода на последних неделях беременности – абсолютное показание к кесареву сечению.  

– Если ребенок лежит поперек или наискосок, роды через естественные родовые пути невозможны, – подчеркивает Инесса Кнышева. – Если головой вниз, но шейка изогнута так, что головка не пройдет, тоже будет назначено кесарево сечение.

Операция делается также при неправильном расположении плаценты. Например, когда она перекрывает шейку матки, поскольку это может спровоцировать сильное кровотечение. 

– Бывают показания к кесареву по совокупности, – добавляет эксперт. — Размеры ребенка, тазовое предлежание, узкий таз у роженицы, ее хрупкое телосложение и крупный плод, возраст мамы, сопутствующие заболевания. Каждый из этих пунктов не является абсолютным показанием, но вместе они приводят к плановой операции. 

Кесарево также назначают, когда у мамы есть проблемы со здоровьем, делающие естественные роды невозможными. Если  женщине нельзя тужиться: у нее плохое зрение, болезни сердца, операции на внутренних органах, переломы таза, серьезные эндокринные патологии, психические заболевания и так далее.

 – Если у беременной есть основное заболевание или серьезное сопутствующее, акушеры всегда просят справку от смежных специалистов для роддома, – говорит Кнышева. – В ней должно быть четко написано, какие роды возможны. И доктор на основании этого документа уже делает предписание. 

Шов после кесарева сечения

Кесарево сечение
Фото: shutterstock.com

Медики  различают швы в зависимости от того, где делается надрез. Он может быть над лобковой областью по коже и в нижнем сегменте матки (используется при плановом кесаревом сечении) или от пупка до лобка – так называемые «нижняя срединная или средняя срединная лапаротомия». Последние проводятся в экстренных случаях, когда счет идет на секунды и требуется экстренно рассечь живот, чтобы спасти женщину и ребенка. 

Во время плановой операции врачи стараются сделать шов максимально аккуратным – косметическим, чтобы в будущем рубец был малозаметен. Но, если речь идет о жизни и смерти, здесь уже не до эстетики. 

– Сейчас в основном шьют внутрикожно, накладывают клипсы, – подчеркивает гинеколог Инесса Кнышева. – У каждого хирурга своя техника шва, от нее  зависит результат. Также важно, как шов заживает и надо смотреть на особенности соединительной ткани пациентки. Есть женщины, склонные к образованию келоидных рубцов. Таким пациенткам  мы рассказываем о том, как предотвратить образование рубцово-келоидной ткани. 

Во-первых, шов нужно обрабатывать. Пока женщина находится в роддоме, за ней ухаживают медсестры. Но когда нити снимут (это обычно происходит на 5-8 день после операции), заботиться о себе придется самостоятельно. Как это делать? Сначала чистыми руками промывать рубец водой, используя специальный гель для интимной гигиены. Затем промокнуть одноразовым бумажным полотенцем и обработать хлоргексидином, разведенной салициловой кислотой или другим дезинфектантом. После – обрабатывать зеленкой. И так 7-10 дней. 

Через 2-3 недели после операции место шва можно начинать смазывать регенерирующим средством. Кстати, в первую неделю после снятия нитей рубец может мокнуть – это нормально, если только из него не сочится жидкость с неприятным запахом. В этом случае нужно срочно бежать к врачу.

А еще шов будет болеть. Поэтому какое-то время придется принимать обезболивающие препараты. Подсчитано, что в среднем шов на вертикальном разрезе доставляет неудобства около двух месяцев, а на горизонтальном – полтора. И нужно быть готовой к тому, что рубец долго будет твердым, а смягчится не раньше, чем через пару лет.  

– Спустя год-два можно начать шлифовать шов лазером, – советует акушер-гинеколог Инесса Кнышева. – Процедуры придется проводить длительно, но результаты они дают хорошие. 

Живот после кесарева сечения

Кесарево сечение
Фото: @olha-ruskykh, pexels.com

Многих пациенток беспокоит, могут ли у них провиснуть мышцы живота после кесарева. Каждая вторая ищет у себя, так называемый «диастаз» – расхождение мышц. Но переживать стоит далеко не всем. Чем больше было операций на животе и беременностей, тем выше риск растяжения мышц. 

– Восстановление передней брюшной стенки у пациенток после кесарева и после естественных родов проходит по-разному, – объясняет наш эксперт. – «Утяжка» живота зависит от размеров матки. До первоначального состояния она сокращается довольно долго. Только через 2-3 месяца женщина возвращается в то состояние, в каком была до родов, и то не во всем.  

– Насколько быстро уйдет живот, зависит от многих факторов: кормит ли она грудью, какой у нее гормональный фон, в каком состоянии ткани. Поэтому определять диастаз мышц можно не раньше, чем через 6-12 месяцев после родов. 

Но это не значит, что ничего не нужно  делать в это время. 

Предотвратить осложнения помогут правильное питание, использование  послеоперационных  и послеродовых бандажей и подпоясывания. 

– Через год после кесарева пациентка спокойно убирает живот с помощью физических упражнений, – успокаивает акушер-гинеколог. – Если же есть хирургический диастаз, хирург может предложить оперативное лечение. А от всего остального, например, «жирового фартука», можно избавиться самостоятельно – физкультурой, косметическими кремами и аппаратным массажем.

Анестезия при кесаревом сечении

Кесарево сечение
Фото: shutterstock.com

Анестезию выбирает врач в зависимости от ситуации. Самый быстрый вариант анестезии – эндотрахиальный (общий) наркоз. То есть погружение в состояние глубокого медикаментозного сна. 

– Такой наркоз делается, когда врачи не знают, сколько может продлиться операция и какова кровопотеря, – поясняет Инесса Кнышева. – Он показан  в сложных ситуациях: двойня, предлежание плаценты. Против эндотрахиального наркоза противопоказаний практически нет.

Кроме того, такой вид наркоза применяют в экстренных случаях: если не отслеживается сердцебиение плода, или начинается острая гипоксия, либо, когда у мамы открывается сильное кровотечение. (3) Пока пациент находится под эндотрахиальной анестезией, за него  дышит аппарат. Наркоз быстрый и эффективный. 

Второй вариант, наиболее часто применяемый – спинальная анестезия. Это инъекция анестетиком в область поясничного отдела позвоночника, «отключающая» чувствительность нижней части тела. Применятся, когда приходится делать экстренное кесарево сечение, но срочность не связана с угрозой жизни ребенка или мамы. Скажем, если у мамы узкий таз, или ребенок развернулся и принял неправильное положение. 

– Почти все плановые операции проводятся под спинальной анестезией, – рассказывает эксперт. – Пациентка находится в сознании, она не чувствует боли, максимум ощущает нажатие, когда вытаскивают ребенка. 

Препарат при таком виде анестезии не действует на плод, зона операции полностью обезболивается, и пациентка может самостоятельно дышать – это главные плюсы «спиналки». 

Среди минусов врачи называют гипотонию, непродолжительный период воздействия и головную боль, как побочный эффект. (3)

– Для спинальной анестезии  есть противопоказания, – напоминает Инесса Кнышева. – Проблемы с позвоночником: грыжи в том отделе, куда делается  укол, травмы, переломы и так далее.  

Третий тип анестезии – эпидуральная. Здесь укол анестетиком также делается  в область поясничного отдела позвоночника. Она сглаживает болевые ощущения во время схваток, но считается более сложной по исполнению. От спинальной отличается тем, что блокирует конечные участки нервов, в то время как спинальный наркоз вызывает блокаду целого участка спинного мозга. 

Плюсы «эпидуралки» такие же, что и у спинальной анестезии, а среди минусов – риск развития токсического воздействия при попадании анестетика в кровь, поскольку это может привести к судорогам и даже летальному исходу. (3) Мастерство анестезиолога играет важнейшую роль при кесаревом сечении.

Выбор типа наркоза всегда остается за врачом, который перед операцией обязательно консультирует пациентку. Он также  оценивает риски и прописывает их в карте.  

Восстановление после кесарева сечения

Кесарево сечение
Фото: @tima-miroshnichenko, pexels.com

Период восстановления у каждой женщины свой. В норме женщина после кесарева проводит в больнице всего на сутки больше, чем родившая естественным путем. Выписывая молодую маму домой, врачи объясняют ей три важных правила, соблюдение которых поможет быстрее восстановиться. Первое – не поднимать тяжести в течение полугода после операции (и с осторожностью – до года). Второе – не спать на животе, и третье – не выполнять упражнения для пресса, пока не заживет внутренний рубец на матке. Обычно на это требуется 1-2 месяца.  

– В остальном послеродовый период проходит практически также, как и у рожавших через естественные родовые пути, – уточняет акушер-гинеколог Инесса Кнышева. – Также идут кровяные выделения, матка сокращается. Но у женщин после операции этот процесс может проходить хуже, поэтому им на 10-12 день после выписки нужно пройти контрольное УЗИ. Как только заканчиваются кровяные выделения, мы разрешаем пациенткам бассейн, половую жизнь, косметические процедуры. Как правило это происходит через 1,5-2 месяца после операции, если не случилось осложнений.  

Для скорейшего восстановления нужно больше ходить. Еще находясь в больнице, стоит медленно прогуливаться по коридору. А в первые 12 часов после операции, пока не разрешается вставать, рекомендуется почаще переворачиваться в кровати, чтобы предотвратить образование спаек. 

В первые дни после кесарева ходить лучше слегка согнувшись, чтобы шов не растягивался. По той же причине женщине нужно позаботиться о профилактике запоров. Сбои в работе кишечника после родов – обычное дело, но с ними лучше разобраться. Стул у перенесшей операцию мамы должен быть регулярный. Для этого в меню стоит включить побольше круп, овощей и молочных продуктов. Полезен хлеб с отрубями. Обязательно нужно пить много жидкости. Кроме аптечных слабительных помогут отвары из инжира, крапивы, корня валерианы и фенхеля.

Что касается восстановления фигуры, то физические упражнения нужно вводить постепенно, аккуратно и не раньше, чем через 10 недель после операции. Начинать с легкой ходьбы и растяжки. А через 6-8 месяцев  уже можно переходить на комплексы, прорабатывающие мышцы талии, живота и бедер. Опять же – начиная с самых маленьких нагрузок, постепенно увеличивая их.

Показан для лучшего восстановления массаж. Не только спины и шеи, но и живота. Делать его можно самостоятельно – поглаживая живот круговыми движениями. Можно для этого использовать теннисный шарик. 

Бандаж после кесарева сечения

Кесарево сечение
Фото: shutterstock.com

Сгладить боль в матке поможет медицинский бандаж, который снимает нагрузку с мышц и не дает органам опускаться. Но решение о его использовании должен принимать врач.

Покупать бандаж лучше в сертифицированном ортопедическом салоне, специалисты которого помогут с выбором размера. Поддерживающий пояс не должен хорошо фиксировать живот, но не передавливать его. Брать нужно обязательно послеродовый бандаж: есть универсальные модели, которые, как заявляют производители, можно использовать и до, и после родов, но женщинам, перенесшим кесарево сечение, такие модели противопоказаны, они сильно сжимают живот. 

Лучше выбирать изделия, в которых содержится минимум 60% хлопка, на многоуровневых липучках.

Если нет противопоказаний, надевать бандаж можно уже в роддоме. Делать это надо медленно и лежа, застегивая пояс снизу вверх.

Сколько нужно носить бандаж? У каждой женщины свой срок, он зависит от скорости заживления швов. Кто-то надевают бандаж каждый день на протяжении двух недель, и этого оказывается достаточно, а кто-то носит и два месяца. Отменять бандаж должен врач.

Кстати, спать в поясе не стоит. Это может навредить кровотоку. 

Грудное вскармливание после кесарева сечения

Кесарево сечение
Фото: pixabay.com

– Грудное вскармливание после кесарева сечения ничем не отличается от грудного вскармливания после естественных родов, – комментирует доктор Инесса Кнышева. – Но есть противопоказания: болезни матери, инфекции, которые передаются через кровь и биологические жидкости. В таких ситуациях грудью кормить ребенка нельзя. И в роддоме лактацию сразу подавляют с помощью специальных препаратов, которые помогают молоку уйти. 

Обычно лактация начинается на 3-4 сутки после кесарева сечения. Но в некоторых случаях с появлением молока могут возникнуть сложности. Согласно исследованиям ученых, операция угнетает лактацию. (4) Особенно, если беременность прошла с осложнениями. Дело в том, что кесарево сечение замедляет нормальную физиологическую адаптацию мамы и малыша к новым условиям. Изучив опыт клиник 33 стран мира, российские медики установили прямую связь между плановыми оперативными родами и периодом грудного вскармливания. (4)

Месячные после кесарева сечения

Кесарево сечение
Фото: @karolina-grabowska, pexels.com

Менструальный цикл после кесарева сечения восстанавливается также как и после обычных родов, то есть во многом зависит от лактации. Считается, что при полноценном грудном вскармливании, 6-8 раз в день, уровень пролактина в организме матери настолько высокий, что он подавляет гормональную секрецию яичников. И у женщины не начинается менструация, пока она кормит грудью. 

– Но все индивидуально, – говорит Инесса Кнышева. – Есть множество пациенток, которые кормят грудью много и часто, и при этом менструация у них начинается через месяц после родов. В таком случае нужно обязательно обратиться к врачу, который сделает УЗИ матки и вынесет вердикт – это вариант нормы или нет. 

В целом, у кормящих матерей менструация начинается после сокращения количества кормлений малыша. Если спустя 2-3 месяца после того, как у женщины, перенесшей кесарево сечение, месячные не начинаются, ей нужно сходить к врачу. Рекомендуется консультация и после возобновления цикла.   

– Если менструация начинается на фоне лактации, не нужно переживать. Имеет смысл говорить  о нестабильном цикле, – подчеркивает акушер-гинеколог. – Это нормально, ведь уровень пролактина меняется и влияет на регулярность менструаций. Но хочу напомнить, что сначала у женщины начинается овуляция, а затем менструация. Поэтому лактация не может предохранять от беременности. Многие женщины думают, что они не могут забеременеть, пока нет месячных. Это заблуждение.  

Беременность после кесарева сечения

Кесарево сечение
Фото: @lucas-mendes, pexels.com

 Перед следующей беременностью должно пройти время – рубцу на матке нужно дать как следует зажить. Иначе во время вынашивания ребенка шов может разойтись. 

– Мы никогда не говорим пациенткам прерывать беременность, решение всегда за мамой, – подчеркивает Кнышева. – Но обязательно рассказываем о двух главных правилах планирования беременности после кесарева. Первое – необходима контрацепция. Второе – нужно выдержать срок для заживления рубца.

Бывают ситуации, когда у пациентки плохо срасталась соединительная ткань или операция была сделана некорректно, или же из-за развития инфекционных осложнений у нее расходились швы. Если женщине пришлось пережить это, то прежде, чем задуматься о новой беременности, ей обязательно нужно сделать МРТ матки. Рубец после кесарева может быть  неравномерным или истонченным, тогда со следующей беременностью точно придется повременить. 

Одним из отдаленных осложнений называют и внематочную беременность. В 2017 году в классификацию зарегистрированных случаев была включена беременность в рубце после кесарева сечения. Такие факты регистрируются не часто – 1 на 2,5 тысячи операций (5). Но о них нужно помнить.

Популярные вопросы и ответы

На самые частые вопросы читателей КП о кесаревом сечении отвечает кандидат медицинских наук, генеральный директор и акушер-гинеколог московской клиники «Креде Эксперто» Инесса Кнышева.

Через какое время после кесарева сечения можно планировать беременность?

– Классические рекомендации – после операции нельзя беременеть минимум 2 года. Этого времени между родами достаточно для того, чтобы правильно выполненный рубец хорошо зажил. Но бывают ситуации, когда беременеть разрешается пораньше. Например, когда врачи имеют дело с возрастными пациентами.

Решение принимается после тщательного обследования, УЗИ и МРТ рубца. Но все равно беременность в таких случаях может быть не ранее, чем через 1,5 года после кесарева. Некоторые женщины решают обзавестись ребенком через год, но это всегда риски.

Сколько кесаревых сечений можно делать?

– Количество кесаревых сечений крайне индивидуально. Я встречала максимально пять. Все зависит от состояния матки и рубцов. Бывают ситуации, когда кесарево делают на малом сроке, тогда рубец совсем небольшой и менее травматичный. Планируя новую операцию, нужно учитывать, как технически выполнялись предыдущие, в каком сегменте матки. Естественно, с каждым кесаревым сечением риски возникновения осложнений увеличиваются. Поэтому случаи, когда женщины делают 3-4 кесарева – не норма.

После первого кесарева сечения, если все нормально, в следующий раз можно попробовать родить естественным путем, под серьезным наблюдением. Но после второго, а особенно третьего, лучше не рисковать.

Опасно ли кесарево сечение для здоровья матери и ребенка?

– Кесарево сечение – это полостная операция. Она имеет те же риски и осложнения, как и любая другая. Любое воздействие на организм рискованно. Есть определенные осложнения от использования наркоза. Поэтому полостная операция и роды путем кесарева сечения имеют строгие показания. Их оценивают всегда внимательно, и не один врач. Если медики понимают, что для женщины или здоровья ребенка естественные роды будут опаснее, чем через кесарево, назначается операция. Польза от кесарева сечения превышает риски.

Но не стоит думать о каких-то особых повышенных рисках. Повторюсь, это обычная операция.

Источники

  1. Распространенность кесарева сечения резко увеличилась. ВОЗ. 2015. URL: https://www.euro.who.int/ru/health-topics/Life-stages/sexual-and-reproductive-health/news/news/2015/06/dramatic-increase-in-caesarean-sections
  2. Г.М.Савельева, Е.Я.Караганова. Кесарево сечение// Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2015. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/kesarevo-sechenie
  3. К.А. Исаева, О.В.Суворина. Современные методы анестезии при кесаревом сечении// Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2016. Том 6, №5. URL: https://medconfer.com/files/archive/2016-05/2016-05-4-T-6997.pdf
  4. И.С. Захаров, В.Г. Мозес, С.Н. Болотова, Т.Н. Демьянова, М.С. Рыкова, Ю.В. Васютинская Беременность в рубце после кесарева сечения – следуя международной классификации // Мать и дитя в Кузбасе.2018. №2(73). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/beremennost-v-rubtse-posle-kesareva-secheniya-sleduya-mezhdunarodnoy-klassifikatsii
  5. И.Н. Захарова, И.В. Бережная, Т.Н.Санникова, Ж.Х.Малкандуева, А.Е.Кучина, Ю.О.Сазанова, О.В.Дедикова, К.А.Кольцов. Кесарево сечение и проблемы лактации у женщин // Медицинский совет. 2018. №17. URL: https://www.med-sovet.pro/jour/article/view/2692