Многоплодная беременность

«Поздравляю! У вас будет двойня!» — это известие может вызвать у будущих родителей одновременно и радость, и тревогу. Перинатальные риски в таких случаях выше, чем при вынашивании одного ребенка, поэтому многоплодную беременность относят к осложненной.

Многоплодной называют любую беременность, при которой в матке развиваются одновременно два и более плода. В последние годы такое явление встречается чаще: примерно от 3 до 40 случаев на 1 000 родов. Как правило, речь идет о двойнях. Тройняшки рождаются не чаще, чем раз на 7 000-10 000 родов. Четыре плода фиксируются в 1 случае из 700 000 (1).

Вместе с экспертами разбираемся, в каком случае увеличивается вероятность развития многоплодной беременности, по каким признакам можно ее определить и чем отличаются роды при многоплодной беременности от «обычных», а также отвечаем на другие интересные и важные вопросы.

Полезная информация о многоплодной беременности

Посещение врача	Первая консультация акушера-гинеколога должна состояться в 1 триместре беременности, в срок до 10 недель (1)
Частота гинекологических осмотров	Без показаний проводить повторные осмотры в гинекологическом кресле беременной пациентке с подтвержденной многоплодной беременностью не рекомендовано (2)
Продолжительность многоплодной беременности	Зависит от числа плодов и обычно составляет 36,5 недель при беременности двойней, 32 недели при беременности тройней (3)

Виды многоплодной беременности

Различают две основных разновидности многоплодной беременности: дизиготная и монозиготная.

Первая наступает в результате оплодотворения двух и более яйцеклеток. В этом случае у каждого эмбриона формируются отдельные хорион (будущая плацента) и амнион (плодная оболочка, амниотическая полость).

Монозиготная беременность наступает в результате деления оплодотворенной яйцеклетки. Чем раньше произойдет разделение зиготы, тем более обособленными друг от друга будут зародыши.

Соответственно, в зависимости от срока деления яйцеклетки возникают разные типы двойни:

• дихориальная диамниотическая — если зигота разделилась пополам с 1 по 3 день, зародыши будут находиться каждый в своей плаценте и плодной оболочке;
• монохориальная диамниотическая — когда деление зиготы происходит с 4 по 8 день, зародыши имеют одну на двоих плаценту и отдельные плодные оболочки;
• монохориальная моноамниотическая — при делении зиготы с 8 по 13 день: у близнецов будет одна на двоих плацента и также одна на двоих плодная оболочка;
• если деление происходит на сроке более 13 дней, то возникают аномалии развития (не разделившиеся, сиамские близнецы).

Причины возникновения многоплодной беременности

Вероятность забеременеть двойней зависит от возраста: чем старше становится женщина, тем выше шансы. У женщин от 20 до 24 лет — 2%, а после 45 лет — 20% (4).

Также многоплодная беременность может возникнуть после длительного применения и последующей отмены оральных контрацептивов, когда велика вероятность созревания двух и более фолликулов (5). Несколько плодов в одной матке нередко развиваются после применения репродуктивных технологий, при процедуре ЭКО.

Большое влияние на образование многоплодной беременности оказывают генетические факторы. Чаще всего такая наследственность проявляется по материнской линии.

Признаки многоплодной беременности на ранних сроках

Можно ли распознать такое явление в начале беременности, рассказала врач-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, врач высшей категории Наталья Беляева:

— Клинические признаки многоплодной беременности на ранних сроках не специфичны, то есть они характерны и для одноплодной беременности. Например, это прекращение менструации, определение хорионического гормона в моче и крови, нагрубание молочных желез, перемены в аппетите, изменение обонятельных ощущений. 

Достоверное определение наступления многоплодной беременности возможно при проведении УЗИ с использованием трансвагинального датчика.

УЗИ как способ определения многоплодной беременности

— С помощью ультразвукового исследования наличие беременности по визуализации плодного яйца и их количества можно достоверно установить в 4-5 акушерских недель, — поясняет Наталья Беляева. — В 6-7 акушерских недель появляются эмбрионы, визуализируется сердцебиение, что подтверждает диагностику многоплодной беременности.

Уровень ХГЧ при многоплодной беременности

— В норме при одноплодной беременности в период между 2-й и 5-й неделями количество бета-ХГЧ удваивается каждые 1,5 суток. При многоплодной беременности оно увеличивается пропорционально числу плодов, — говорит врач-гинеколог Наталья Беляева. 

Размер живота

При многоплодной беременности матка быстрее растет, чем при одноплодной. Соответственно, живот при двойне (и тем более при тройне) будет сравнительно больше при одинаковом сроке беременности.

Как протекает многоплодная беременность

Перепады настроения, токсикоз, повышенный аппетит, утомляемость, сонливость, одышка — когда женщина беременна двойней, тройней, подобные симптомы она начинает испытывать раньше. Быстрее в этом случае даст знать о себе растущее давление на внутренние органы. И шевеления плода можно почувствовать раньше, чем при «обычной» беременности.

Расскажем и о других нюансах, которые касаются ведения многоплодной беременности.

Анализы

— Согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» от 2020 года, при многоплодной беременности сдаются такие же анализы, как и при одноплодной, — объясняет акушер, детский гинеколог, ведущий врач-гинеколог Екатерина Мануйлова.  

УЗИ

— При двойне или тройне УЗИ, безусловно, должно проводиться чаще, чем при одноплодной беременности, — отмечает Екатерина Мануйлова. — Первое УЗИ рекомендуется выполнить для определения факта маточной беременности и сердцебиения плодов. Затем с 11 по 13 недели — для оценки срока беременности (его определяют по большему эмбриону). Во время исследования определяют хориальности, количество амниотических полостей, хромосомных и структурных аномалий развития. 

В 16 недель беременности УЗИ выполняют для оценки анатомии и роста плодов и измерения максимального вертикального кармана (наибольшее расстояние от передней до задней стенки матки — прим. Ред.). 

Далее ультразвуковое исследование проводится после 16 недели беременности, а затем каждые 2-4 недели по показаниям. 

Возможные осложнения при многоплодной беременности

Пациентки, которые вынашивают несколько плодов, входят в группу высокого риска как материнских, так и перинатальных осложнений. Причина в том, что эволюционно женский организм приспособлен для единовременного вынашивания только одного плода (6).

— Ведение многоплодной беременности всегда сопряжено с повышенными рисками гестационного диабета, преждевременных родов, развития преэклампсии, — говорит Екатерина Мануйлова. — Но в руках опытного гинеколога беременность будет протекать максимально комфортно.

Преждевременные роды

Роды, начавшиеся до 37 недель беременности, считаются преждевременными. Среди основных причин такого развития событий выделяют следующие факторы:

• перерастяжение мышечных волокон матки, 
• сниженный маточно-плацентарный кровоток,
• инфицирование амниотических оболочек и, как следствие, их преждевременный разрыв.

Программы скрининга и раннее обнаружение патологий призваны уменьшить частоту рождения недоношенных детей.

Преэклампсия

Заболевание, которое проявляется повышением кровяного давления, наличием в моче белка. Все это чревато негативными последствиями и для мамы, и для ребенка.

Гестационный диабет

Его еще называют сахарным диабетом беременных. Частота таких осложнений составляет до 80%, поэтому врачи проводят ранний скрининг, в случае необходимости назначают подходящее лечение (7). Женщине могут назначить специальную диету и лекарственные препараты.

Послеродовое кровотечение

Многоплодная беременность относится к категории средних рисков послеродового кровотечения. Но если, например, диагностировано предлежание или врастание плаценты, то можно уже говорить о высоких рисках (8).

Лечение проводится с помощью препаратов, стимулирующих сокращение матки, удаления остатков плаценты, иногда переливания крови (9).

Клинические рекомендации для профилактики осложнений при многоплодной беременности

Для предупреждения развития осложнений будущим мамам, вынашивающим два и более плодов, рекомендуется:

• придерживаться плана обследований, осмотров, принимать витамины (по назначению);
• избегать сложных физических упражнений и излишней нагрузки;
• при отсутствии противопоказаний делать зарядку для беременных;
• употреблять пищу с оптимальным содержанием витаминов и минералов — рацион беременной должен быть сбалансирован;
• избегать приема спиртных напитков, а также курения;
• ограничить потребление кофеина до 2 чашек капучино/американо;
• избегать эмоциональных переживаний, стрессовых состояний (1).

Как проходят роды при многоплодной беременности

С учетом срока беременности, количества плодов, их положения и предполагаемой массы, наличия осложнений и других факторов выбирается сценарий родоразрешения. Сроки и способы обсуждаются в начале 3 триместра беременности. Если беременность доношенная, роды проводятся в плановом порядке. 

В случае многоплодной беременности привлекается команда врачей: акушеры-гинекологи, анестезиолог-реаниматолог, врачи-неонатологи. Обеспечивается подготовка неонатального оборудования для нескольких детей, реанимационных систем.

Течение второго периода родов при двойне (и большем числе плодов) во многом определяется мастерством акушера-гинеколога.

Отзывы гинекологов о многоплодной беременности

— Многоплодная беременность — существенное испытание для женского организма, — отмечает врач-гинеколог Наталья Беляева. — Вероятность возникновения осложнений беременности, патологического состояния плода, новорожденного выше, чем при одноплодной беременности. Многоплодную беременность и роды определяют как осложненные. Важна прегравидарная подготовка каждой женщины. А при наступлении многоплодной беременности — своевременное обращение к доктору для наблюдения беременности и соблюдение всех рекомендаций.

— В современном мире многоплодная беременность — не редкость, — говорит врач-гинеколог Екатерина Мануйлова. — Многие будущие мамы очень переживают по этому поводу и заранее боятся. Все же волноваться не стоит. Во-первых, правильный психологический настрой будущей матери крайне важен, а во-вторых, врачи делают все возможное для того, чтобы беременность прошла успешно и малыши появились на свет здоровыми.

Популярные вопросы и ответы 

В этом блоке можно найти еще больше полезной информации.

Источники

1. Многоплодная беременность. Клинические рекомендации. 2021. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/638_1#doc_v
2. Нормальная беременность. Клинические рекомендации. 2020. 
   URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/288_1 
3. Многоплодная беременность: течение беременности, родов, перинатальные аспекты. Иванова Т. П., Глотова О. С., Осипова Е. В., Власьева О. М. // Вестник Смоленской медицинской академии. № 4. 2009. 
   URL: https://cyberleninka.ru/article/n/mnogoplodnaya-beremennost-techenie-beremennosti-rodov-perinatalnye-aspekty/viewer
4. Монохориальная многоплодная беременность. Макацария Н. А. // Акушерство. Гинекология. Репродукция. 2004. 
   URL: https://cyberleninka.ru/article/n/monohorialnaya-mnogoplodnaya-beremennost/viewer
5. Многоплодная беременность. Гармаева Е. Д., Ботоева Е. А. // Медицина и фармация. 2019.
   URL: https://cyberleninka.ru/article/n/mnogoplodnaya-beremennost/viewer
6. Особенности акушерской практики при многоплодной беременности. Ашурова Н. Г., Бобокулова С.Б. // Биология и интегративная медицина. №5. 2020 
   URL: https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-akusherskoy-taktiki-pri-mnogoplodnoy-beremennosti/viewer
7. Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое   наблюдение. Клинические рекомендации. 2014. 
   URL: https://mosgorzdrav.ru/uploads/imperavi/ru-RU/014_2014.pdf
8. Послеродовое кровотечение. Клинические рекомендации. 2020.
   URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/119_2 
9. Послеродовое кровотечение. Julie S. Moldenhauer. Справочник MSD. 2021.
   URL: https://www.msdmanuals.com/ru-ru/профессиональный/гинекология-и-акушерство/патология-и-осложнения-родов-и-родоразрешения/послеродовое-кровотечение
10. Гарантии беременным женщинам и женщинам,  осуществляющим уход за ребенком до достижения им возраста трех лет. Онлайн-инспекция РФ. Роструд.
    URL: https://xn--80akibcicpdbetz7e2g.xn--p1ai/reminder/63 
11. Многоплодная беременность: современный взгляд на проблему ведения   беременности и родов (обзор литературы). Цивцивадзе Е. Б., Новикова С. В. // РМЖ. Мать и дитя. 2014.
    URL: http://www.rmj.ru/articles/obshchie-stati/Mnogoplodnaya_beremennosty_sovremennyy_vzglyad_na_problemu_vedeniya_beremennosti_i_rodov_obzor_literatury/