Коронавирус Covid-1927 февраля 2021 1:46

«Вылечить и не покалечить»: какие лекарства действительно помогают при COVID-19

По просьбе «КП» данные исследований в разных странах мира проанализировал и прокомментировал Заслуженный врач России Михаил Каган
Сложность противовирусной терапии в том, что максимального эффекта от нее можно ожидать только при раннем старте.

Сложность противовирусной терапии в том, что максимального эффекта от нее можно ожидать только при раннем старте.

Фото: Мария ЛЕНЦ

ЧАСТЬ 2.

Коронавирус с нами уже скоро год, а лечат его на практике по-прежнему вразнобой. В Москве, например, врачи районных поликлиник даже при легкой форме нередко сразу приносят запас антибиотиков и противомалярийных лекарств. В то время как Минздрав на каждом шагу напоминает, что антибактериальные препараты при ковиде в абсолютном большинстве случаев вообще не нужны (за редким исключением осложнений у больных, в основном оказавшихся на ИВЛ). При этом само ведомство специалисты по доказательной медицине критикуют за сохранение в рекомендациях того же гидроксихлорохина (противомалярийное лекарство, см. ниже). В соцсетях широко обсуждают, когда на самом деле нужны антикоагулянты, гормональные противовоспалительные препараты, стоит ли принимать противовирусные на основе фавипиравира…

Поскольку не только у пациентов, но и у участковых терапевтов далеко не всегда есть возможность ознакомиться с последними научными данными, мы попросили проанализировать результаты «антиковидных» исследований заслуженного врача России, ведущего научного редактора сервиса Vrachu.ru Михаила Кагана. Комментарии Михаила Юдовича помогут сориентироваться в оценке эффективности, безопасности тех или иных лекарств для терапии COVID-19. Или, как минимум, поставить необходимые вопросы перед вашим лечащим врачом.

НА ПЕРВОЙ ФАЗЕ - УДАРИТЬ ПО ВИРУСУ, НА ВТОРОЙ - ПРИШПОРИТЬ ИММУНИТЕТ

- При выборе подходов и конкретных препаратов для лечения пациентов с COVID-19 важно исходить из того, что в протекании болезни выделяются две стадии, - отмечает доктор Каган. - Одна из них - репликация (или размножение) вируса. Вторая - стадия гипервоспаления, которую часто ассоциируют с цитокиновым штормом.

На первой стадии вирус активно размножается в дыхательных путях, поясняет врач. В ответ на это организм последовательно запускает механизмы сначала врожденного, а затем и адаптивного иммунитета, то есть направленного на конкретного врага. К счастью, у большинства людей такого иммунного ответа оказывается достаточно, чтобы взять болезнь под контроль.

Однако у части пациентов - примерно у 15-20% - коронавирусная инфекция переходит во вторую стадию. На этом этапе развиваются патологические иммунные реакции, приводящие к чрезмерному системному воспалению.

- Соответственно, на разных стадиях нужно применять различное лечение, - подчеркивает Михаил Каган. - На первой силы должны быть направлены в основном на подавление активности вируса. Это называется этиотропная терапия, то есть непосредственно против возбудителя болезни. На второй стадии главной задачей становится спасение пациента от его собственного иммунитета. Для этого применяется патогенетическая терапия: препараты для остановки патологического воспаления, профилактики образования тромбов и т. д.

Стадия гипервоспаления грозит 15-20% заболевшим коронавирусом.

Фото: Михаил ФРОЛОВ

ВАЖНО

Когда ошибки в лечении могут помочь коронавирусу

- Препараты, которые нужны на второй стадии, за редким исключением будут бесполезны и даже вредны, если начать применять их в первую неделю болезни. Тогда воздействие на собственную иммунную систему будет только «на руку» вирусу! - предупреждает доктор Каган.

ПОИСКИ «ВОЛШЕБНОЙ ТАБЛЕТКИ»

- Сразу после осознания опасности новой коронавирусной инфекции начались попытки создать эффективное средство воздействия на вирус, - рассказывает Михаил Каган. - Периодически появлялись обнадеживающие сообщения о том или ином препарате. Однако «волшебной таблетки» не создано до сих пор.

Сложность противовирусной терапии еще и в том, что максимального эффекта от нее можно ожидать только при раннем старте, поясняет эксперт. То есть когда размножение вируса только начинается и вирусная нагрузка не достигла своего максимума. При ковиде это, как правило, несколько первых суток после появления симптомов.

- Но нужно учитывать, что каждый из противовирусных препаратов обладает побочными действиями, порой достаточно существенными, - отмечает врач. - Поэтому на практике очень непросто в первые дни болезни принять решение о назначении противовирусной терапии конкретному пациенту (ведь не исключено, что иммунитет человека и сам справится с болезнью на первой стадии. - Ред.).

- Проблема усугубляется еще и тем, что до сих пор не разработано универсальных критериев оценки вероятности тяжелого течения инфекции, - продолжает доктор Каган. - Такие критерии нужны, чтобы разобраться: кого стоит сразу начинать лечить, а кого лучше оставить в покое, потому что болезнь будет протекать безопасно.

"Волшебной таблетки" против коронавируса не создано до сих пор.

Фото: REUTERS

ТРИ РЕЦЕПТА ОТ ВОЗ

- К настоящему моменту Национальный институт здоровья (США) в качестве лечения, направленного непосредственно на сам вирус, предлагает использовать только три средства, - поясняет наш эксперт. Это:

- ремдесивир, разработанный изначально для лечения лихорадки Эбола и гепатита С (применяется только в стационарных условиях, в России создан дженерик-аналог этого препарата),

- плазма переболевших COVID-19 пациентов, содержащая антитела,

- новые моноклональные антитела противовирусного действия.

Ремдесивир разрабатывали для лечения других вирусных инфекций, и, как это часто происходило в начале эпидемии и с другими подобными препаратами, его решили попробовать против COVID-19. В мае 2020 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA) выдало ускоренное разрешение на использование ремдесивира при ковиде. Основанием стало рандомизированное плацебоконтролируемое исследование (то есть выполненное по «золотым» стандартам доказательной медицины) с участием чуть более двухсот пациентов.

- Улучшения выживаемости у больных в группе с ремдесивиром отмечено не было, но сократился почти на пять дней срок госпитализации, - поясняет Михаил Каган. - Исследование также показало, что препарат бесполезен у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью и необходимо его раннее применение.

ЧТО В ИТОГЕ

В Методических рекомендациях российского Минздрава ремдесивир указан в числе препаратов для лечения COVID-19.

- На сегодня данные об эффективности ремдесивира неоднозначны, - говорит Михаил Каган. - В промежуточном отчете спонсируемого ВОЗ международного исследования SOLIDARITY с участием более 12 000 госпитализированных пациентов в 500 центрах ремдесивир не снизил смертность в первые 28 дней болезни. Другое многонациональное исследование с участием более 1000 госпитализированных пациентов также не продемонстрировало снижения общей смертности при использовании препарата. При этом наблюдалось незначительное снижение смертности среди больных, которым требовалась кислородная поддержка. Ремдесивир также привел к более быстрому выздоровлению в рамках данного испытания.

ПОМОГАЕТ ЛИ ПЕРЕЛИВАНИЕ ПЛАЗМЫ?

- Плазма переболевших с высоким титром нейтрализующих антител к SARS-CoV-2 на сегодня выступает экспериментальной терапией, направленной на снижение тяжести COVID-19, - рассказывает эксперт. - В США такую плазму можно применить для госпитализированных пациентов с ковидом, получив разрешение на использование в экстренных случаях.

Однако рандомизированные исследования (то есть по принципам доказательной медицины. - Ред.) не показывают явного клинического преимущества этого метода у больных с тяжелой формой COVID-19 в госпиталях.

В то же время среди некоторых амбулаторных пациентов группы риска с легкой формой COVID-19 в исследовании было показано, что плазма с высоким титром, введенная в течение 72 часов с момента появления симптомов, снижает риск прогрессирования заболевания до тяжелой формы.

«Таким образом, этот вид лечения, видимо, обладает эффектом при раннем применении. И может применяться, например, у пожилых пациентов для профилактики последующего ухудшения болезни», - заключает Михаил Каган.

НОВОЕ ПОКОЛЕНИЕ: МОНОКЛОНАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА

- Новшеством в противовирусной терапии COVID-19 стали два препарата на основе моноклональных антител (культивированных в лаборатории. - Ред.), это бамланивимаб и комбинация казиривимаб-имдевимаб, - говорит эксперт. - FDA (США) выдало разрешение на их экстренное применение для амбулаторных пациентов с COVID-19 легкой и умеренной степени тяжести, у которых есть определенные факторы риска развития тяжелой формы болезни (ожирение, хроническая болезнь почек, сахарный диабет, возраст ≥65 лет либо возраст ≥55 лет при наличии сердечно-сосудистых заболеваний и др.).

Препараты вводятся в виде однократной внутривенной дозы как можно скорее после получения положительного результата теста на SARS-CoV-2, но не позднее, чем через 10 дней после появления симптомов. «Пока известны лишь предварительные результаты, говорящие о возможной пользе этих препаратов. Для дальнейшей оценки эффективности и безопасности такого метода лечения необходима публикация окончательных результатов клинических испытаний. Только после этого препараты можно будет рекомендовать в качестве общепринятого стандарта терапии, - поясняет Михаил Каган. - Для России эти лекарственные средства пока представляют только теоретический интерес, так как они не зарегистрированы и физически недоступны».

ВМЕСТО ВЫВОДА

По международным рекомендациям все другие средства противовирусной терапии COVID-19 могут применяться только в рамках клинических испытаний. Так как отсутствуют доказательства их эффективности и существуют опасения по поводу потенциальной токсичности, предупреждает эксперт.

Продолжение следует. Во второй части материала - что известно на сегодня о применении гидроксихлорохина у пациентов с ковидом, какие перспективы у ивермектина, а также о методах лечения на второй стадии болезни.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Почему буксует вакцинация от коронавируса в России

В стране складывается уникальная ситуация - мы получили средство от ковида первыми в мире, однако привита только малая часть населения. Разбираемся, почему (подробности).

Заболевших коронавирусом в России все меньше: это конец пандемии?

Ситуацию с заболеваемостью коронавирусом прокомментировал доктор медицинских наук, микробиолог Владислав Жемчугов (подробности).