В ОМС можно выбрать страховую компанию, поликлинику и врача: полезные правила, о которых знают не все пациенты

Сегодня система ОМС в России дает пациентам широкие возможности для получения качественной медицинской помощи. Фото: New Africa/Shutterstock/Fotodom.

Если вы думаете, что в ОМС пациент «привязан» строго к конкретной поликлинике, определенному врачу-терапевту и одной страховой компании, выдавшей полис, — это заблуждение. На самом деле сегодня система обязательного медицинского страхования в России дает достаточно широкие возможности выбора. Благодаря им пациент может повысить для себя комфорт, качество получаемой медицинской помощи. А также улучшить возможности защиты своих интересов, если возникнут какие-либо сложности. Подробности о праве выбора пациентов и о том, как им воспользоваться на практике, — в материале KP.RU, подготовленном вместе с экспертами Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС).

Страховая медицинская компания является защитником прав пациентов. Фото: Garun .Prdt/Shutterstock/Fotodom.

ВЫБОР СТРАХОВОЙ КОМПАНИИ: ВАШ ЛИЧНЫЙ ПОМОЩНИК И ЗАЩИТНИК

Страховые медицинские организации (СМО) отвечают не только за выдачу полисов ОМС. В их задачи входят также консультирование пациентов о правах и возможностях в системе ОМС, защита интересов пациентов, контроль качества медпомощи, включая проведение экспертизы качества лечения, диагностики и т.д. По сути, страховые представители, то есть специалисты СМО, — это бесплатные медицинские помощники и защитники прав пациентов (подробности мы рассказывали здесь.

Если по каким-то причинам вы недовольны своей страховой (вам не помогли в решении проблемы, невнимательно отнеслись к обращению и т. п.), то имеете полное право выбрать другую компанию. Например, по отзывам знакомых, откликам других пациентов в интернете и т. д.

Как действовать на практике:

1. Узнайте, какие страховые медицинские организации работают в системе ОМС в вашем регионе. Полный список (реестр) найдете на официальном сайте территориального фонда ОМС (ТФОМС) вашего региона. Ссылки на сайты всех ТФОМС есть на портале Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

2. Подайте заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации. Это можно сделать:

- при личной явке в офис страховой;

- через онлайн-сервис на сайте страховой компании;

- через портал «Госуслуги».

3. Имейте в виду важные нюансы:

* По общему правилу менять страховую компанию можно один раз в календарный год до 1 ноября. Если заявление подано позже этой даты, замена произойдет с 1 января следующего года.

* Исключение — переезд пациента в другой субъект РФ. В этом случае право выбора (замены) страховой возникает с момента регистрации на новом месте жительства.

* Если вы пользуетесь цифровым полисом ОМС (это индивидуальный штрих-код в личном кабинете на «Госуслугах»), то при замене страховой компании полис не меняется, сохраняется его единый номер, который состоит из 16 цифр и принадлежит человеку пожизненно. Меняется только привязка этого номера к конкретной страховой организации.

О получении и преимуществах цифрового полиса ОМС мы писали здесь.

Через портал «Госуслуги» можно можно подать заявление о прикреплении к выбранной поликлинике. Фото: Olga Monako/Shutterstock/Fotodom.

ВЫБОР ПОЛИКЛИНИКИ: НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ПО МЕСТУ «ПРОПИСКИ»

Обычно специалисты рекомендуют прикрепляться к ближайшей поликлинике по месту жительства. Зачастую так удобнее посещать врачей, оформлять больничные, вызывать доктора на дом. Но бывают ситуации, когда пациенту комфортнее обращаться в поликлинику рядом с местом работы. Либо больше устраивает поликлиника в соседнем районе. В таких случаях можно воспользоваться правом выбора медицинской организации для первичной медико-санитарной помощи (это юридическая формулировка из статьи 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).

Как действовать на практике:

1. Подайте заявление о прикреплении к выбранной поликлинике на имя главврача. Это можно сделать:

- лично в регистратуре поликлиники;

- через портал «Госуслуги» — в разделе «Мое здоровье».

2. Поликлиника обязана рассмотреть заявление и принять решение в течение двух рабочих дней (согласно Приказу Минздрава России от 14.04.2025 № 216н). Пациента уведомляют о результате через «Госуслуги» — сообщение о прикреплении к новой поликлинике или об отказе приходит в личный кабинет.

3. Имейте в виду важные нюансы:

* Правом выбора поликлиники можно воспользоваться один раз в календарном году. Чаще — в случае переезда на новое место жительства.

* Пациенту могут отказать в прикреплении к поликлинике, если в ней уже превышена нормативная нагрузка на врачей (проще говоря, нет свободных мест).

* Если вы сомневаетесь в обоснованности отказа, запросите письменное объяснение. И обратитесь за помощью в защите своих интересов (подробнее — см. ниже)

Пациент имеет право выбрать больницу для планового обследования или операции, однако важно учесть некоторые особенности. Фото: Monkey Business Images/Shutterstock/Fotodom.

В ТЕМУ

Можно ли выбрать больницу для плановой медпомощи

Если пациенту требуется плановая специализированная медпомощь — скажем, обследование или операция в дневном либо круглосуточном стационаре, — то право выбора тоже есть. Однако оно реализуется с некоторыми особенностями.

Что важно знать:

* В таких случаях право выбора больницы гарантирует часть 4 статьи 21 Закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

* Пациенту нужно запросить у лечащего врача информацию: в каких медицинских организациях может быть предоставлена необходимая медпомощь в соответствии с территориальной программой ОМС и порядком маршрутизации в данном регионе.

* Затем пациент вправе выбрать медорганизацию из перечня доступных клиник.

* Выбранная организация должна быть зафиксирована в направлении на госпитализацию, которое оформляет лечащий врач.

* В случае возникновения сложностей, спорной ситуации пациент может обратиться за защитой своих интересов (подробнее — см. ниже).

Пациент вправе выбрать «своего» лечащего врача, но при этом следует учесть некоторые нюансы. Фото: Shevchenko Andrey/Shutterstock/Fotodom.

ВЫБОР ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА: НАЙТИ «СВОЕГО» ДОКТОРА

В поликлинике, к которой пациент прикреплен для получения первичной медпомощи, можно выбрать своего постоянного лечащего врача: терапевта, участкового терапевта, врача общей практики (семейный врач) либо врача-педиатра/участкового педиатра для ребенка.

Как действовать на практике:

1. Подайте письменное заявление на имя главврача поликлиники. Сошлитесь на право выбора врача в соответствии со статьей 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и укажите ФИО желаемого врача.

2. Главврач рассматривает заявление и принимает решение в разумный срок — обычно в течение 5-7 рабочих дней.

3. Имейте в виду важные нюансы:

* главврач может отказать пациенту в прикреплении к конкретному врачу, если у этого медработника уже предельная нагрузка (большое количество прикрепленного населения);

* также требуется согласие о прикреплении от самого врача. Он, в свою очередь, вправе отказать, объяснив причины (например, персональная высокая нагрузка);

* воспользоваться правом выбора врача (поменять доктора) пациент вправе не чаще одного раза в год (за исключением случаев переезда на новое место жительства или увольнения врача).

Страховые представители проконсультируют и расскажут о правах пациентов при оказании медпомощи по ОМС. Фото: KlavdiyaV/Shutterstock/Fotodom.

БУДЬ В КУРСЕ

Куда обращаться, если возникают вопросы, сложности, спорные ситуации:

* во всех этих случаях пациент вправе обратиться к своему страховому представителю — специалисту страховой компании, выдавшей полис ОМС.

* можно позвонить по круглосуточному телефону колл-центра своей страховой (найдете номер на полисе или на сайте организации).

* обратиться лично в офис или через электронную форму для обращений на сайте страховой компании.

Страховой представитель обязан разобраться в сложившейся ситуации и принять меры для защиты интересов пациента. Так, в случае необоснованного отказа в прикреплении к выбранной поликлинике, врачу или при несоблюдении порядка выбора стационара для госпитализации страховой представитель выдает медицинской организации рекомендации по устранению нарушения. А затем страховая проверяет выполнение рекомендаций.

Если же пациент сталкивается с трудностями при выборе (замене) страховой компании, то может обратиться за консультацией или с жалобой в территориальный фонд ОМС.