В клинических рекомендациях «Выкидыш (самопроизвольный аборт)» приводится такое определение неразвивающейся, или «замершей», беременности, — остановка в формировании эмбриона или плода до 22 недель без выкидыша (1). Коллектив авторов в письме Минздрава РФ от 7 июня 2016 г. выделяет срок формирования эмбриона — до 9 недель (2).
По статистике, указанной в клинических рекомендациях, в 80 % выкидышей вначале происходит гибель плода, а затем его отторжение (1). Подтверждается прекращение развития беременности данными УЗИ. Для достоверности рекомендуется собрать заключения двух диагностов.
Разберемся вместе с гинекологами, почему развитие плода прекращается и как понять, что беременность замерла.
Полезная информация о замершей беременности
| Могут ли отсутствовать симптомы при замершей беременности? | Их может не быть вплоть до 12–13 недель беременности. |
| Какие отличия замершей беременности от выкидыша? | При неразвивающейся беременности организм не запускает сразу процесс отторжения плода. |
| Когда можно планировать рождение ребенка после замершей беременности? | Сроки зависят от причин возникновения, способа лечения, наличия осложнений и варьируются от 3 до 12 месяцев. Если неразвивающаяся беременность была первой, то после восстановления физического и психологического здоровья. При нескольких — необходимо пройти дообследование и обсудить сроки с врачом. |
Как понять, что беременность замерла: симптомы и признаки на ранних и поздних сроках
Существуют признаки замершей беременности, которые помогут заподозрить неладное и обратиться за помощью к специалисту вовремя.
Симптомы и признаки замирания плода в 1-м триместре
Для этого срока характерно внезапное исчезновение таких симптомов, как тошнота, рвота, обильное слюноотделение и других признаков токсикоза. Это не является однозначным указанием на замершую беременность. У многих женщин токсикоз проходит естественным образом к 8–12 неделям.
Вместе с прекращением тошноты может исчезнуть еще один субъективный признак — нагрубание молочных желез. К другим симптомам и признакам замершей беременности относят внезапный прилив сил и активности вместо имеющейся сонливости.
Кровянистые выделения — один из наиболее частых симптомов, побуждающих женщину обратиться к врачу. Тянущие или схваткообразные боли внизу живота часто сопровождают выделения при замершей беременности.
Нередко замершая беременность протекает бессимптомно и обнаруживается только на плановом УЗИ. Если переставший развиваться плод находится в матке дольше трех недель, то могут наблюдаться снижение работоспособности, усталость, головокружение и температура тела выше 38 °C. Высокая температура на фоне длительного пребывания погибшего плода в матке связана с развитием инфекционного процесса (эндометрита) — это уже осложнение, а не ранний симптом.
Симптомы и признаки замершей беременности во 2-м триместре
В норме шевеления ощущаются с 16–20-й недели. Их отсутствие или изменение характера — один из первых признаков замершей беременности. Это повод немедленно обратиться к врачу. Но если после 1-го УЗИ развитие плода было в норме, то в срок до 16–20 недель остановка развития может протекать без симптомов и обнаруживается только на плановом УЗИ.
Во 2-м триместре женщина, как правило, регулярно взвешивается. Остановка роста живота или набора веса может быть косвенным сигналом. Также, как и в 1-м триместре, могут присутствовать тянущие боли внизу живота и кровянистые выделения.
Через 3–6 суток после замирания плода перестает нагрубать грудь — но этот симптом женщина может просто не заметить. Кроме того, молочные железы уменьшаются в размере, а также может появляться жидкость из сосков.
Симптомы и признаки замирания в 3-м триместре
На этом сроке принято говорить не о замершей беременности, а об антенатальной (внутриутробной) гибели плода.
Главный и наиболее достоверный субъективный симптом в 3-м триместре — это прекращение шевелений. Отсутствие шевелений в течение 12 часов — повод немедленно обратиться к врачу.
Может наблюдаться уменьшение объема живота из-за маловодия, которое нередко сопровождает антенатальную гибель плода. Возможно также ощущение тяжести или «замирания» в животе — субъективный признак, который может указывать на прекращение развития гестации (беременности).
После 25 недель могут появиться постоянные боли тянущего характера внизу живота, в области поясницы. Они могут сопровождаться обильными слизистыми и сукровичными выделениями из влагалища. Обычно это наблюдается через 2–6 недель после прекращения жизнедеятельности плода. Такая задержка симптомов означает, что погибший плод уже долгое время находится в матке, а это сопряжено с серьезным риском инфицирования и коагулопатии (нарушения свертываемости крови. Подобные нарушения могут приводить к еще более опасным осложнениям (сепсис, маточные кровотечения, почечная недостаточность и пр.)
Молочные железы при этом нагрубают, выделяется молозиво. Это парадоксальный признак, который может вводить в заблуждение: женщина воспринимает его как норму. Хотя в данном случае это реакция на гормональный сдвиг после гибели плода — физиологически объяснимая реакция на падение прогестерона и эстрогена, а также относительное повышение пролактина.
Как определить замершую беременность: диагностика
Для постановки диагноза используется комплекс методов: инструментальный, лабораторный и др.
Гинекологический осмотр
Прежде всего врач осматривает женщину на кресле, определяя размеры матки, насколько они соответствуют сроку беременности, размягчение и приоткрывание шейки, характер и обильность выделений слизи и крови.
УЗИ органов малого таза
Это основной метод диагностики. Он показывает самую высокую степень информативности. В 1-м триместре предпочтительнее делать трансвагинальное исследование (3).
В ходе этого исследования можно диагностировать отсутствие у плода биения сердца с 6–7 недели, несоответствие его размеров гестационному сроку и другие характерные признаки. При наличии сомнений через 7–10 дней проводят контрольное УЗИ матки и придатков. Это позволяет избежать ошибок.
Определение уровня ХГЧ
Хорионический гонадотропин человека — это «гормон беременности», вырабатываемый оболочкой эмбриона. Анализ на ХГЧ позволяет определить наличие беременности уже через 1–2 недели после зачатия, а также контролировать правильность ее развития и выявить замершую беременность.
Уровень ХГЧ индивидуален и имеет большой диапазон в каждом сроке, но в норме в первом триместре он удваивается каждые 36–72 часа. Если характерного увеличения не происходит или снижается, и по УЗИ есть настораживающие признаки, то есть вероятность, что беременность не развивается.
Дополнительные анализы и исследования
Могут использоваться и другие методы диагностики для прояснения ситуации. Но они считаются дополнительными маркерами.
Повышение уровня АФП
АФП — белок, который вырабатывается клетками печени и желточного мешка плода и в норме в небольших количествах проникает в кровь матери. Из-за разрушения тканей плода и нарушения плацентарного барьера он поступает в кровоток матери в большом количестве.
Это один из лабораторных маркеров, подтверждающих гибель плода. Но этот параметр неспецифичен: может встречаться при пороках развития нервной трубки, многоплодии и ряде других состояний.
Допплерометрия
Это исследование кровотока в сосудах плода и плаценты. Позволяет дополнительно оценить сердечную деятельность плода при сомнительных результатах стандартного УЗИ.
КТГ
Исследование актуально для 3-го триместра — фиксирует сердцебиение плода. Отсутствие сердечной активности на исследовании — дополнительное подтверждение диагноза.
Лечение замершей беременности по клиническим рекомендациям
К сожалению, такая ситуация необратима. И лечение заключается в избавлении от погибшего эмбриона или плода, чтобы избежать осложнений для матери. Рассказываем, какими способами это можно сделать при замершей беременности.
Подготовка
Перед любым методом прерывания беременности проводится обследование: делают коагулограмму (анализ на свертываемость крови), берут общий анализ крови, а также определяют группу и резус-фактор. При отрицательном показателе — после удаления погибшего плода женщине вводят антирезусный иммуноглобулин. Это необходимо для вынашивания последующих беременностей, если у будущего ребенка окажется положительный резус-фактор.
При длительном нахождении погибшего плода в матке существует риск развития ДВС-синдрома — диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Это тяжелое нарушение, при котором сначала по всему организму образуется множество мелких тромбов, а затем резко снижается способность к свертыванию крови и начинаются кровотечения, которые трудно остановить.
Ткани погибшего плода выделяют вещества, которые запускают этот процесс. Чем дольше плод находится в матке после гибели, тем выше риск. Срок более 2–3 недель считается опасным для жизни матери, и поэтому делают коагулограмму перед операцией.
Прерывание беременности
В некоторых странах рекомендована выжидательная тактика — Expectant management. Метод предполагает, что организм женщины может самостоятельно распознать замирание плода и избавиться от него в течение нескольких недель.
В России, согласно клиническим рекомендациям «Выкидыш «самопроизвольный аборт»», подобная тактика в течение 7–14 дней также может применяться при замершей беременности до 12 недель и при отсутствии кровотечения, признаков инфицирования (1). Для такого метода есть ряд противопоказаний (например, тяжелая анемия), к тому же пациентка должна это время находиться поблизости от стационара на случай экстренной госпитализации.
Но чаще женщину направляют в гинекологическое отделение или стационар для искусственного прерывания беременности, согласно приказу Минздрава РФ от 20.10.2020 № 1130н (4).
На сроке до 12 недель можно использовать медикаментозное прерывание, считающееся более щадящим и позволяющее предупредить развитие кровотечения, или хирургическое.
На сроках до 22 недель также можно прервать беременность медикаментозным путем в условиях круглосуточного стационара. При наличии противопоказаний к прерыванию лекарственными средствами показаны хирургические методы: вакуум-аспирация или с помощью хирургических инструментов (выскабливание). Последний — самый травматичный метод воздействия.
Если беременность замерла после 22 недель, то проводятся искусственные роды. С помощью специальных препаратов вызывают родовую деятельность. Это самый безопасный способ удалить погибший плод и спасти жизнь женщины.
После лечения
Независимо от выбранного метода после прерывания беременности делают контрольное УЗИ. Это обязательный этап, подтверждающий полное опорожнение полости матки.
Если удаление происходило в больнице, проводится гистологическое исследование тканей погибшего плода, чтобы подтвердить маточную беременность, по возможности установить причины замирания и убедиться в отсутствии осложнений.
Психологическая помощь
После замершей беременности повышается риск тревожного и посттравматического стрессового расстройства, депрессии. Особенно если плод погиб после 22 недель и были проведены искусственные роды.
Симптомы могут проявиться не сразу, а через несколько недель. Если подавленность, нарушения сна или навязчивые мысли сохраняются дольше месяца, это повод обратиться к психологу. В России работают группы поддержки для женщин, переживших потерю беременности, — как очные, так и онлайн. Мужчины тоже переживают горе, но нередко подавляют его, стараясь «быть сильными». Паре может быть полезна совместная консультация.
Фразы: «у вас еще будут дети», «значит, так было нужно», «это была ненастоящая беременность» — даже сказанные с благими намерениями, могут причинить боль. Это полезно знать окружающим.
Отзыв врача про замершую беременность
Лилия Афанасьева, врач гинеколог-эндокринолог, главный врач ООО «Медицинский центр Арклиник», основная специализация — гинекологическая эндокринология, объясняет:
— С замершей беременностью может столкнуться любая женщина, особенно при наличии предрасполагающих причин.
- Анатомические. Наличие патологий развития матки — это перегородки, аномалии количества и формы, заболевания матки: миома и эндометриоз, внутриматочные синехии, воспаления.
- Генетические. Патология хромосом, аберрация (изменение структуры или количества) хромосом, мутация отдельных генов, патология HLA системы — несовместимость партнеров.
- Инфекционные. Хронические (ВИЧ, токсоплазмоз) или инфекции, передающиеся половым путем. Это хламидиоз, сифилис, трихомониаз, гарднереллез, а также вирусные: ВПЧ, ВПГ. Они могут привести к развитию эндометрита — воспаления слизистой матки, где собственно и происходит прикрепление оплодотворенного плодного яйца.
- Гематологические. Это мутации генов гемостаза (кровь сворачивается быстрее, чем нужно, и могут образовываться тромбы — прим. Ред.), тромбозы, антифосфолипидный синдром (иммунная система атакует собственные жировые молекулы на мембранах клеток, что может вызывать выкидыш — прим. Ред.).
- Эндокринные заболевания: гипотиреоз, сахарный диабет, патология надпочечников, ожирение или недостаток массы тела.
- Внешние патогенные факторы. Это хроническая интоксикация, например, контакт женщины с тяжелыми металлами, смолами, бензолом. Воздействие шума, вибрации, употребление никотина, алкоголя, ночные смены также повышают риск замирания плода.
- Тяжелые дефициты фолиевой кислоты, витамина D, омега-3—жирных кислот, витаминов В6 и В12, железа.
- Возраст: моложе 20 и старше 40 лет.
Отдельной группой стоит выделить психологические причины. В таких случаях, как правило, женщина не имеет каких-либо заболеваний или значимых отклонений в состоянии репродуктивного здоровья. Однако страх повторной потери беременности, половое насилие в детстве, конфликт с матерью в подростковом периоде (формулировки «смотри, в подоле принесешь, на порог не пущу») могут способствовать формированию неосознанного страха беременности.
Неразвивающаяся беременность сопровождается психологическим и физиологическим стрессом для организма. Нередко женщина сталкивается после этого с кровотечением или инфицированием, хроническим воспалением матки и, как следствие, невынашиванием беременности в дальнейшем. Психологические последствия включают повышение риска тревожности, депрессии, посттравматического стрессового расстройства и самоубийства (при таких симптомах важно обратиться за профессиональной помощью — прим. Ред.)
Сегодня врачи делают все, чтобы предупредить замирание плода, вот почему так важно встать на учет по беременности как можно раньше, как только произошла задержка менструации, а тест подтвердил беременность.
«Золотой стандарт» терапии — прием препаратов прогестерона. Они показаны при так называемом тонком эндометрии и гормональных причинах невынашивания беременности, но начинать прием нужно на предгравидарном этапе (при планировании — прим. Ред.) и по согласованию с врачом.
Популярные вопросы и ответы
На вопросы отвечает наш эксперт Надежда Крылова, врач — акушер-гинеколог, урогинеколог, врач УЗД.
Какие причины вызывают замершую беременность?
Среди других причин выделяют анатомические: перегородка, полипы, миомы, «двурогая матка» и др., инфекционные — крайне редко острые тяжелые инфекции, сопровождающиеся высокой температурой, например, грипп, эндокринные, иммунологические (например, антифосфолипидный синдром) и другие факторы. В большинстве случаев причина так и остается неясной и связанной с трагической случайностью.
Покажет ли тест замершую беременность?
Признаком развития беременности является уровень ХГЧ в крови: кровь сдается дважды с интервалом 48 часов. При нормальной беременности уровень растет, при замершей — падает или стоит на месте. Также стоит обратиться к врачу для проведения УЗИ, так как это самый достоверный из методов диагностики замершей беременности.
Для чего нужно сдавать анализы на гистологию при замершей беременности?
Если вы столкнулись с повторными потерями — 2 и более, гистология рекомендуется, но основную информацию дает именно генетический анализ материала.
Через сколько недель или месяцев после замершей беременности можно планировать зачатие?
Можно ли забеременеть и родить здорового ребенка после замершей беременности?
Чем опасна замершая беременность?
Важно помнить и о психологических последствиях: чувство вины, тревога, страх перед новой беременностью — это нормальная реакция на потерю. Не стесняйтесь обращаться за поддержкой к близким или психологу.
Когда начнутся месячные после замершей беременности?
Источники:
- Клинические рекомендации. «Выкидыш (самопроизвольный аборт)» // Рубрикатор клинических рекомендаций. 2024.
URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/670_2 - Адамян Л. В., Артымук Н. В., Белокриницкая Т. Е., Петрухин В. А., Смольнова Т. Ю., Сутурина Л. В., Тетруашвили Н. К., Филиппов О. С., Чечнева М. А., Шмаков Р. Г. Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения. Клинические рекомендации (протокол лечения). Письмо Минздрава РФ от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3482.
URL: http://zdrav.spb.ru/media/filebrowser/выкидыш_в_ранние_сроки_беременности_диагностика_и_тактика_ведения.pdf - Murugan V. A., Murphy B. O., Dupuis C., Goldstein A., Kim Y. H. Role of ultrasound in the evaluation of first-trimester pregnancies in the acute setting // Ultrasonography. 2020.
URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32036643/ - Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология”» // Официальный интернет-портал правовой информации. 2020.
URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202011130037
