«Лечили зубы по страховке, а пришлось перелечивать за свой счет»: что делать пациентам, пострадавшим от стоматологов по ДМС
Профессор рассказал, что делать пострадавшим при лечении зубов по ДМС
Фото: Светлана МАКОВЕЕВА. Перейти в Фотобанк КП
У москвички Ирины был полис ДМС (добровольного медицинского страхования). Часть стоимости страховки оплачивал работодатель. Еще часть, несколько десятков тысяч рублей, вычитали из зарплаты. В ДМС входила стоматология. Девушка отправилась лечить проблемный зуб. Поставили пломбу. Вскоре стала регулярно воспаляться десна. Ирина записалась на платный прием в государственный стоматологический комплекс. Врач всплеснул руками: «Да вам на два зуба одну пломбу поставили! Кто это наворотил?!». Коллега по работе, с которой пострадавшая поделилась своей историей, рассказала: она лечила зубы по ДМС в другой клинике, и там тоже напортачили. Не полностью запломбировали корневые каналы, началось сильное воспаление. И тоже пришлось перелечиваться в другом месте за свой счет.
На что могут рассчитывать пациенты, если столкнулись с некачественными стоматологическими медуслугами по ДМС? Ведь в таких случаях мы сами не заключаем договор с клиникой, страховку полностью или частично оплачивает работодатель. К тому же участником правовых отношений является страховая компания. К кому обращаться и чего требовать? Непростую и при этом достаточно распространенную ситуацию разбирал KP.RU вместе с главой Национального агентства по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе, доктором медицинских наук, профессором Алексеем Старченко.
ПРАВОВОЙ ПРОБЕЛ
- Вы затронули больную тему. В регулировании качества медуслуг, получаемых по ДМС, у нас сейчас законодательный пробел, - говорит эксперт. - С 1993 года действовал Закон «О медицинском страховании». Он охватывал и ОМС (обязательное медстрахование), и ДМС. В 2010-м приняли отдельный Закон «Об обязательном медицинском страховании». Прежний, «общий», утратил силу. ДМС осталось вообще без закона.
- И что происходит на практике?
- Все отдано на откуп страховым компаниям. Каждая составляет свои правила добровольного медицинского страхования. Раньше их нужно было согласовывать с Росстрахнадзором. Потом ведомство упразднили, функции страхового надзора со временем перешли к Центральному банку. Сейчас ЦБ вопросы оказания медуслуг по ДМС не регулирует.
Словом, и для пациента, и для работодателя, который заинтересован в здоровье своих сотрудников, все зависит от добросовестности конкретной страховой компании. Точнее, от детального содержания ее собственных правил ДМС. При этом страховая также заключает два договора: с работодателем, оплачивающим страховку, и отдельно с медицинскими организациями, где будет лечиться застрахованный работник, поясняет профессор Старченко. Правовое положение пациента в конечном счете определяют все эти документы.
Разобраться в такой специфической документации даже не всякому юристу под силу.
Фото: Светлана МАКОВЕЕВА. Перейти в Фотобанк КП
КТО ОТВЕЧАЕТ ЗА ЭКСПЕРТИЗУ КАЧЕСТВА МЕДУСЛУГ?
Разобраться в ворохе такой специфической документации даже не всякому юристу под силу.
- Пациент видит многостраничный документ мелким шрифтом. Практически никто его не читает. В любом случае обычному человеку сложно понять, лечат его по клиническим рекомендациям (научно обоснованные правила оказания медпомощи, утвержденные Минздравом) или нет. При этом в отличие от ОМС, где страховая компания, выдавшая полис, обязана бесплатно проводить экспертизы качества медпомощи для защиты пациента, при ДМС такой обязанности у страховой нет.
Точнее, нет закона, который требовал бы от страховщика непременно организовывать экспертизу качества медуслуг по ДМС в случае жалоб пациента. Кто-то из компаний может пойти навстречу и прописать в своих правилах обеспечение такой экспертизы. А кто-то сэкономит. И пациенту придется добиваться проверки самому.
- Проблема еще и в том, что при ДМС даже не установлена на уровне закона обязанность соблюдать клинические рекомендации по лечению, - продолжает Алексей Старченко. - И все снова упирается в добрую волю, добросовестность страховых компаний. Пропишут они необходимость соблюдения клинреков в своих документах или нет. Если нет, то я даже затрудняюсь сказать, на что будут ориентироваться при проведении экспертизы качества медуслуг - с каким эталоном сравнивать, если пациент жалуется на плохое лечение?!
«ГДЕ ЛЕЧИЛИСЬ, ТУДА И ИДИТЕ»
По данным опросов пациенты стоматологов чаще всего жалуются на нарушение технологии при пломбировании. Кому-то умудряются поставить одну пломбу на два зуба, как Ирине (см. выше). «Это нарушение межзубного промежутка, такого не должно быть», - комментирует профессор Старченко. Кто-то страдает из-за неполной пломбировки каналов.
- Грубейшее нарушение! Канал должен быть запломбирован на сто процентов, вплоть до верхушки. И ни в коем случае нельзя выводить пломбировочный материал за пределы канала. Потому что будет хроническое воспаление, нагноение, сформируется свищ, высока угроза потери зуба, - поясняет эксперт.
- Если пациент из-за таких вопиющих нарушений перелечивается за свой счет - он получит компенсацию? От кого ее требовать - обращаться в страховую или клинику, где изначально напортачили по страховке?
- Прежде всего нужно внимательно читать Правила ДМС вашей конкретной компании. Либо позвоните в нее и проконсультируйтесь. Поскольку единого регулирования нет (см. выше), то страховщики могут прописывать самые разные варианты. Например, может быть указано, что застрахованному (пациенту) сначала следует подать жалобу на некачественные медуслуги стоматолога в страховую. И именно компания направит его на исправление дефектов лечения. В том числе, не исключено, что в ту же самую клинику и даже к тому же врачу.
- А если человек не хочет снова идти к стоматологам-халтурщикам и перелечивается в самостоятельно выбранной клинике за свой счет?
- Если это не соответствует правилам ДМС страховой, то компания может заявить о несоблюдении предписаний. Суды же выносят совершенно разные решения. Бывает, что страховщиков в такой ситуации освобождают от каких бы то ни было выплат.
Как вариант, пациент может попробовать предъявить иск о возмещении причиненных убытков (на основании статьи 15 Гражданского кодекса РФ) непосредственно клинике, где некачественно лечили зубы. В таком случае через суд можно требовать компенсации расходов на перелечивание, трат на экспертизу качества медпомощи (если ее придется проводить пациенту за свой счет), возмещения морального вреда. Но добиться успеха будет не просто, предупреждает профессор Старченко.
По данным опросов пациенты стоматологов чаще всего жалуются на нарушение технологии при пломбировании.
Фото: Светлана МАКОВЕЕВА. Перейти в Фотобанк КП
ЭТО ПРИГОДИТСЯ
Советы эксперта пострадавшим от некачественных услуг стоматолога по ДМС:
1. Собирайте и сохраняйте документы, подтверждающие факт лечения зубов по ДМС.
- По запросу клиника обязана выдать вам заверенную копию медицинской карты.
- В ней должны быть указаны все проведенные манипуляции и обязательно - описание, номера зубов, в отношении которых проводились процедуры. «Если данных о конкретных зубах нет - это грубейшее нарушение, о нем обязательно нужно сообщить в страховую компанию», - отмечает профессор Старченко.
- Также вам должны передать рентгеновские снимки, изображения КТ и другие результаты исследований, выполненных до и в процессе лечения.
2. Если после посещения стоматолога по ДМС возникло недомогание, ухудшение, первым делом свяжитесь со страховой компанией. Узнайте, какой алгоритм действий вам предложат. Не исключено, что это вас устроит.
3. Если предложенные страховой компанией сроки ожидания приема, клиника, врач и другие условия вам не подходят, действуйте, как сочтете нужным. Обычно пациенты обращаются в другую медицинскую организацию за свой счет.
4. При платном лечении попросите врача указать в вашей новой медкарте, что он исправляет дефекты ранее проведенного лечения (стоматолог может не согласиться, но попробуйте). Также сохраняйте договор об оказании платных медуслуг и чеки за оплату всех манипуляций.
5. Проконсультируйтесь в страховой компании: готовы ли вам оказать содействие в возмещении причиненных убытков (расходы на перелечивание, компенсация морального вреда). Если нет, придется самостоятельно обращаться в суд с иском к клинике, где вы столкнулись с некачественным лечением. При этом страховую нужно будет указать третьей стороной в судебном споре.
ВАЖНО
- При возникновении тяжелых и опасных осложнений (таких, как абсцесс, флегмона, одонтогенный сепсис, массивное кровотечение с постгеморрагической анемией, поражение тройничного нерва, дисфункция сустава) пациент имеет право на лечение осложнений в системе ОМС, то есть бесплатно, - добавляет Алексей Старченко. - В этом случае после окончания лечения можно обратиться в свою страховую медицинскую организацию, выдавшую вам полис ОМС. Заявите о просьбе провести экспертизу качества медпомощи, оказанной в системе ОМС (то есть лечение осложнений.- Ред.), и попросите указать в экспертном заключении причины возникновения осложнений - «дефекты предыдущего этапа лечения». Такое экспертное заключение поможет предъявить претензию предыдущей клинике и на судебном этапе.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ
СЛУШАЙТЕ ТАКЖЕ
Мифы и реальность о том, как победить старость: интервью с косметологом Аллой Королевой