Преждевременные роды

Такое явление угрожает здоровью и жизни ребенка и может быть опасно для женщины. Узнаем у экспертов, на каких неделях роды считаются преждевременными, почему дети появляются на свет раньше срока и какие есть способы это предотвратить в 2023 году
Преждевременные роды
Преждевременные роды. Фото: shutterstock.com

Это — самая частая причина младенческой смертности, и поэтому преждевременные роды (ПР) считаются общемировой медицинской проблемой. По данным ВОЗ, ежегодно более 10% детей рождаются раньше срока. В России за последние 10 лет ситуация остается стабильной: в среднем 6 беременностей из 100 заканчиваются ПР (1).

В этой статье вместе с опытными врачами расскажем, на каких неделях роды считаются преждевременными, какие причины провоцируют их и можно ли предупредить угрозу.

Кстати!

В статье указаны акушерские недели — которые считаются с даты начала последней менструации. Их нужно отличать от обычных (или реальных), отсчитываемых с момента зачатия.

Что такое преждевременные роды

Физиологическая беременность продолжается около 280 дней, однако доношенным малыш считается уже с 37-й недели беременности. К сроку 37-38 недель все органы и системы ребенка развиты достаточно для того, чтобы он мог выжить вне организма матери.

Преждевременные роды могут начаться по разным причинам (1). В некоторых случаях ПР можно остановить с помощью лекарственных препаратов и медицинских манипуляций, чтобы продлить беременность и дать ребенку больше времени на развитие.

Полезная информация о преждевременных родах 

Научные исследования говорят, что частота прерывания беременности неоднородна на разных сроках. Большинство ПР приходятся на период 34-37 недель, тогда как на сроке до 28 недель этот показатель ниже в 12 раз (2). Информацию о сроках беременности и частоте ПР мы обобщили в таблице.

Срок беременностиЧастота ПР
До 28 недель5%
От 28 до 31 неделиОколо 15%
32-33 неделиОколо 20%
34-37 недель60-70%

На каких неделях роды считаются преждевременными

Согласно клиническим рекомендациям, преждевременными считаются роды, которые начались на сроке беременности от 22 недель до 36 недель и 6 дней (1). Если родовая деятельность началась раньше 22 недели при весе плода до 500 г, говорят о самопроизвольном аборте. 

Своевременные роды начинаются на сроке более 37 недель и не позже 41 недели и 6 дней (3).

Виды преждевременных родов

Преждевременные роды
Фото: Jonathan Borba, pexels.com

Преждевременные роды классифицируют по срокам гестации, клиническим признакам и причине возникновения. Кратко рассказываем обо всех видах ПР.

1. Виды преждевременных родов по срокам беременности

  • Экстремально ранние. Возникают на сроке от 22 до 27 недель и 6 дней, чаще всего из-за преждевременного укорочения и раскрытия шейки матки, инфицирования и разрыва плодного пузыря. Средний вес плода на этом сроке — от 500 до 1000 г. 
  • Ранние преждевременные. Происходят на сроке от 32 до 33 недель и 6 дней. Масса плода будет составлять от 1000 до 1800 г. Причины ПР на этом сроке разнообразны, к факторам риска относится многоплодная беременность, преэклампсия, возраст беременной младше 20 и старше 35 лет.
  • Поздние преждевременные. Срок беременности в этом случае составляет от 34 недель до 36 недель и 6 дней, вес плода — 1900-2500 г. Что касается причин, то на этом сроке они такие же, как и у ранних ПР (1).

2. Виды преждевременных родов по причине возникновения

Бывают спонтанными и индуцированными (иными словами — спровоцированные). Спонтанные развиваются самопроизвольно, индуцированные вызывают с помощью медицинского вмешательства (4).

Спонтанные ПР составляют 70–80% случаев. Такие преждевременные роды начинаются либо с регулярной родовой деятельности, либо с преждевременного излития околоплодных вод.

Индуцированные ПР встречаются у 20–30% пациенток. Стимуляция родов проводится по показаниям, среди которых выделяются тяжелая преэклампсия, эклампсия, тяжелые экстрагенитальные патологии, HELLP-синдром, прогрессирующее ухудшение состояния плода, врожденные пороки развития, антенатальная (внутриутробная) гибель (4)

3. Виды преждевременных родов по клинической классификации

  • Угрожающие. Характерные признаки: боли в животе и пояснице, повышенный тонус матки, активные движения плода.
  • Начавшиеся. Женщина чувствует схваткообразные боли или регулярные схватки. Шейка матки укорочена, часто встречается излитие околоплодных вод.
  • Активные. Для них характерна регулярная родовая деятельность, раскрытие шейки матки, зачастую — разрыв плодных оболочек (4).

Причины возникновения угрозы преждевременных родов

Преждевременные роды
Фото: freestocks, unsplash.com

Могут быть разные факторы, включая стресс и тяжелые физические нагрузки. Очень часто этот процесс начинается из-за инфекций, патологий матки, проблем с плацентой. Ниже перечислим самые распространенные причины преждевременных родов.

1. Отслойка плаценты и смежные проблемы

Это может быть также преждевременное старение плаценты, фето-плацентарная недостаточность. В любом из этих случаев этот временный орган перестает выполнять свои функции: снабжать малыша кислородом и питательными веществами, защищать от инфекций, выводить продукты жизнедеятельности.

2. Инфекции

Заболевания нижних половых путей могут спровоцировать ПР. Из-за инфекции может развиться хориоамнионит (воспаление плодных оболочек), цервицит (воспаление шейки матки), синдром системной воспалительной реакции со стороны плода (1). На фоне инфекционно-воспалительного процесса меняется состояние шейки матки и повышается сократительная способность миометрия — мышечного слоя, который удерживает плод. Эти факторы провоцируют преждевременные роды.

3. Перерастяжение стенок матки 

Может произойти из-за многоводия, многоплодной беременности или аномалий развития матки. В этом случае возрастает нагрузка на шейку матки, и она не может выполнять свою запирательную функцию.

4. Патологии шейки матки

Укорочение до 25 мм — один из главных факторов риска развития ПР. Чаще всего эта патология развивается у женщин с низким уровнем прогестерона, эндоцервицитом, а также у перенесших ранее хирургические операции на шейке матки.

В клинических рекомендациях говорится, что вероятность угрозы преждевременных родов выше у беременных из группы риска. Это женщины позднего репродуктивного возраста, с инфекциями мочеполовых путей, многоплодной беременностью, абортами и индуцированными ПР в анамнезе. В группу риска попадают и те, кто забеременел с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (1).

Симптомы

Об угрозе ПР говорят некоторые характерные изменения в состоянии женщины. Их нетрудно заметить, если будущая мама привыкла следить за своим самочувствием. Итак, самые распространенные симптомы ПР.

1. Болезненные ощущения

Они сопровождаются спазмами и немного похожи на менструальные. Боли могут возникать в спине, нижней части живота и пояснице, нередко сопровождаются ощущением давления во влагалище, паху, области малого таза. Иногда может возникнуть чувство, что ребенок в животе опускается вниз.

2. Сокращения матки или схватки

Если схватки сильные и возникают чаще 4 раз за 20 минут, это может говорить об активных преждевременных родах (1)

3. Вагинальные выделения

Они могут быть слизистыми, прозрачными или слегка кровянистыми. Может отойти «слизистая пробка».

При любых подобных симптомах надо немедленно обратиться к акушеру-гинекологу. Во время осмотра врач может обнаружить и другие характерные признаки преждевременных родов, прежде всего укорочение и размягчение шейки матки. Изменения со стороны шейки матки при ПР происходят в течении нескольких часов, тогда как при нормальной родовой деятельности этот процесс занимает от нескольких дней до нескольких недель. 

Как проходят роды

Акушеры-гинекологи могут выбрать любую подходящую тактику родоразрешения в зависимости от медицинских показаний. Возможны роды через естественные родовые пути и при помощи оперативного вмешательства. Наши эксперты объясняют, как может проходить процесс рождения ребенка.

Естественные роды

Если роды проходят естественным путем, то они ведутся по тем же самым протоколам, что и роды после доношенной беременности. При отсутствии противопоказаний применяется анестезия: эпидуральная, спинальная или комбинированная (3). Однако некоторые особенности по ведению ПР все же есть. 

Как объясняет наш эксперт, врач акушер-гинеколог Алсу Гилязова, нельзя использовать вакуум-экстракцию плода на сроке до 33 недель и 6 дней беременности, поскольку возрастает риск развития у ребенка желтухи и гематом. Если кесарево сечение сделать нельзя, предпочтение отдается акушерским щипцам. Эксперт замечает, что эти рекомендации не абсолютные, и в каждом случае нужно взвешивать все плюсы и минусы.

Кесарево сечение

Практика есть, но при ПР все-таки применяют далеко не всегда. По словам Алсу Гилязовой, этот вид родоразрешения считается предпочтительным в период с 24 недель до 27 недель и 6 дней беременности, если масса плода не соответствует сроку гестации. Кесарево сечение также считается подходящим вариантом при тазовом предлежании плода на сроке до 32 недель и 6 дней.  

Здоровье ребенка, рожденного раньше срока

К сожалению, проблем со здоровьем у недоношенных детей гораздо больше, чем у малышей, рожденных в срок. Чаще всего встречаются неврологические нарушения, заболевания дыхательной системы, патологии желудочно-кишечного тракта (1). Некоторые нарушения (например, ДЦП) могут быть пожизненными. Другие, в частности, снижение способности к обучению, можно успешно скорректировать.

Чем меньше срок беременности в момент родов, тем выше риск заболеваемости и смертности для ребенка. Наибольшим рискам подвержены дети, родившиеся до 34-й недели беременности. Однако с развитием интенсивной неонатальной помощи выживаемость недоношенных детей увеличивается с каждым годом.

Здоровье женщины после преждевременных родов

Состояние женщины после обычных и преждевременных родов может отличаться из-за того, что при ПР процесс происходит раньше срока, когда и плод, и организм беременной женщины еще не успели подготовиться. Самочувствие роженицы во многом зависит от того, каким было родоразрешение. При естественных родах без осложнений наблюдение за роженицей и само ее состояние будут такими же, как и после нормально протекающей беременности и родов. После кесарева сечения понадобится восстановление и реабилитация в условиях стационара в течение нескольких дней, под наблюдением врачей.

Врач акушер-гинеколог Инесса Саакян отмечает, что психоэмоциональное состояние женщины после ПР обычно страдает гораздо больше, чем физическое. Эксперт называет самые распространенные психологические проблемы:

  • чувство собственной неполноценности и чувство вины — бывает в первое время у 81% родильниц, которые перенесли ПР;
  • страх за жизнь и здоровье малыша — это переживание матери недоношенного ребенка зачастую остается с ней на протяжении всего периода младенчества;
  • чувство беспомощности возникает примерно на 2-3 сутки после рождения ребенка, когда мама уже физически окрепла и у нее появляется стремление к активности, но к уходу за малышом или кормлению она не допускается, а иногда даже не видит собственного ребенка долгое время. 

Поэтому женщине после ПР очень нужна помощь медицинского психолога.

Профилактика преждевременных родов

Беременная женщина может снизить риск преждевременных родов, если будет соблюдать несложные советы специалистов, ведущих гестацию:

  • во время беременности регулярно посещать врача и выполнять его назначения;
  • отказаться от серьезных физических нагрузок, в частности, не поднимать тяжести;
  • не переутомляться и избегать стрессов;
  • правильно питаться и не забывать про физическую активность;
  • не курить и не употреблять алкоголь;
  • лечить любые заболевания, которые могут повлиять на беременность;
  • принимать лекарства, если их назначил врач.

Как замечает врач акушер-гинеколог Алсу Гилязова, прием витамина D, поливитаминов, ненасыщенных жирных кислот омега-3, омега-6 и других не поможет снизить риск ПР. 

Профилактика преждевременных родов в стационаре может включать применение медикаментов, наложение швов или динамическое наблюдение, когда врачи постоянно контролируют состояние женщины и принимают меры, если это необходимо. На сроке от 24 недель до 33 недель и 6 дней рекомендуется токолитическая терапия, чтобы уменьшить частоту и силу схваток и отсрочить наступление родов (1). Для терапии используют β2–адреномиметики, α2–адрено­миметики, нейротропные и миотропные спазмолитики, антагонисты ионов кальция.

Если укорочена шейка матки и интактные (неповрежденные) плодные оболочки, используют серкляж, т. е. на шейку матки накладывают швы (1). Процедура проводится в срок с 16 до 26 недель и 6 дней беременности. Серкляж выполняют для профилактики ПР у пациенток, которые ранее переносили преждевременные роды или у которых были поздние выкидыши. Процедуру могут сделать экстренно по показаниям. Серкляж противопоказан пациенткам, у которых начались схватки, есть вагинальное кровотечение и признаки инфекции. 

На сроке от 24 недель до 36 недель и 6 дней показана выжидательная тактика. Задача врачей — сохранить беременность, контролируя состояние будущей мамы и плода. Это означает, что беременную женщину госпитализируют в стационар, где регулярно берут анализы и проводят осмотры, чтобы оценить состояние малыша и родовую деятельность, исключить инфекционный процесс и компрессию (сдавление) пуповины.

Клинические рекомендации в 2023 году при преждевременных родах

В настоящее время помощь женщинам при развитии ПР оказывается согласно клиническим рекомендациям от 10 ноября 2020 года (1). К наиболее важным моментам относится профилактика дыхательных и неврологических нарушений у плода, а также предупреждение инфекционно-воспалительных осложнений при развитии преждевременных родов.

Отзывы врачей о преждевременных родах

Комментирует Алсу Гилязова:

— Большинство смертей у детей младше 5 лет связано с ПР, это общемировая беда и огромная медицинская проблема. Ежегодно в мире рождается 15 млн детей в результате преждевременных родов. За этот же период около 1 млн детей умирает из-за осложнений, вызванных ПР. Такие цифры приводит ВОЗ (5). Многие недоношенные дети становятся инвалидами на всю жизнь. 

В странах с низким уровнем жизни почти половина малышей, которые родились на сроке 32 недели и меньше, умирают только потому, что у них нет тепловой защиты, поддержки грудного вскармливания, им не обеспечили базовую помощь при инфекциях и нарушениях дыхания. А вот в странах с высоким уровнем жизни удается спасти почти всех недоношенных детей. 

Комментирует Инесса Саакян: 

— Для решения такой серьезной медико-социальной проблемы как преждевременные роды нужны большие затраты. Усилия акушеров-гинекологов и организаторов из сферы здравоохранения направлены на то, чтобы снизить количество ПР и осложнений, которыми они сопровождаются. Особое внимание уделяется прегравидарной подготовке супружеских пар, у которых ранее была потеря беременности, профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у беременных женщин и профилактике угрожающих ПР. Для бережного родоразрешения должны применяться новые технологии, которые позволят снизить неонатальную заболеваемость и смертность.

Популярные вопросы и ответы

Преждевременных родов боятся многие будущие мамы, особенно те, чья предыдущая беременность закончилась раньше срока. Чем опасны ПР для мамы и малыша и есть ли шансы родить здорового ребенка в таком случае? На эти и другие популярные вопросы отвечают наши эксперты: врач акушер-гинеколог Инесса Саакян и врач акушер-гинеколог Алсу Гилязова.

Как будут проходить следующие роды после преждевременных?

— Если в анамнезе были преждевременные роды, мы более тщательно проводим исследование и диагностику беременной женщины. И, конечно, желательно проводить профилактику в некоторых случаях, когда это необходимо, — говорит Алсу Гилязов. — Врачи будут учитывать анамнез, наличие манипуляций на шейке матки, наличие преждевременных родов на ранних сроках беременности в прошлом. Советую не бояться наступления следующей беременности, так как процесс вынашивания ребенка и роды никогда не протекают одинаково. Если у женщины были преждевременные роды, это не означает, что следующая беременность завершится аналогично.

— Следующие роды могут проходить по-разному, в зависимости от причины ПР. Если они были вызваны медицинскими причинами, такими как инфекция или многоплодие, то следующие роды могут быть более контролируемыми и безопасными, — дополняет Инесса Саакян. — Однако если преждевременные роды были спровоцированы недостаточным питанием, стрессом или аномалиями развития матки, то и следующие могут быть такими же рискованными, если не скорректировать эти состояния. В любом случае важно обсудить с врачом все возможные риски и меры предосторожности для следующей беременности и пройти прегравидарную подготовку в паре.

На каком минимальном сроке родится здоровый ребенок?

Можно сказать, что вероятность благополучного исхода будет выше, если роды начались в период с 34 по 37 неделю. На этом сроке выше процент выживаемости и ниже риск инфекционных и других осложнений. Чем раньше родится ребенок, тем хуже будет прогноз, хотя шансы на спасение малыша есть в большинстве случаев.

Чем опасны преждевременные роды для мамы и малыша?

Опасность преждевременных родов для ребенка связана с развитием осложнений, которые могут стать причиной серьезных заболеваний, инвалидности, а в некоторых случаях и летального исхода.

Комментирует Инесса Саакян:
 
— У женщины возрастает риск развития инфекционных осложнений, ведь ПР — это значительный стресс для организма, в том числе для иммунной системы. Кроме того, увеличивается риск кровотечения, а также эндокринных нарушений и нарушений менструального цикла в будущем. Женщины после ПР часто страдают от послеродовой депрессии, посттравматического синдрома, поэтому им настоятельно рекомендуется консультация медицинского психолога, причем желательно посещать специалиста вместе с партнером.
  1. Преждевременные роды. Клинические рекомендации. 2020 год.
    URL: https://www.dzhmao.ru/spez/klin_recom/akushGinekol/2020/prehd_rody.pdf 
  2. Скрипниченко Ю. П., Баранов И. И., Токова З. З. Статистика преждевременных родов // Проблемы репродукции. 2014;(4):11‑14. 
    URL: https://www.mediasphera.ru/issues/problemy-reproduktsii/2014/4/031025-7217201444 
  3. Роды одноплодные, самопроизвольное разрешение в затылочном предлежании. Клинические рекомендации. 2021 год. 
    URL: http://disuria.ru/_ld/12/1235_kr21O80p0MZ.pdf 
  4. Преждевременные роды: диагностика, тактика ведения. Савельева Г. М., Шалина Р. И.
    URL: https://cyberleninka.ru/article/n/prezhdevremennye-rody-diagnostika-taktika-vedeniya/viewer 
  5. Преждевременные роды // Информационные бюллетени ВОЗ. 
    URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth