«Угол гроз»: из-за чего болит в правом подреберье - врач-гастроэнтеролог раскрыла мифы и правду

Кандидат наук Ильчишина опровергла мифы о причинах боли в правом подреберье

Анна ДОБРЮХА

У большинства людей время от времени справа в верхней части живота - то ноет, то колет, то дергает. Фото: New Africa/Shutterstock/Fotodom

Синдром правого подреберья (ПП) один из самых «популярных» в медицине. У большинства людей время от времени в этом месте - справа в верхней части живота - то ноет, то колет, то дергает. Пациенты первым делом грешат на печень. А терапевты и гастроэнтерологи районных поликлиник зачастую говорят, что «виноват» желчный пузырь. Однако обе эти причины встречаются… крайне редко! О том, что на самом деле лидирует среди источников боли в ПП, рассказала на семинаре образовательного центра для медработников «Интернет Лид» гастроэнтеролог, гепатолог, кандидат медицинских наук Татьяна Ильчишина. Нам, пациентам, такая информация может пригодиться не только «для общего развития», но и в качестве полезного ориентира. Например, чтобы задать правильные вопросы своему доктору во время приема.

БЛАЖИТ РАЗДРАЖЕННЫЙ КИШЕЧНИК

- В немецкоязычной литературе есть понятие, которое можно перевести на русский как «угол гроз». Это как раз область правого подреберья. Такое образное название у нее потому, что боль в ПП может быть вызвана огромным количеством причин, - говорит Татьяна Ильчишина.

Однако в подавляющем большинстве случаев на практике встречаются две типичные ситуации.

Первая - функциональные заболевания желудка и кишечника. К ним относятся, в частности, функциональная диспепсия (нарушение работы желудка, часто путают с гастритом) и синдром раздраженного кишечника. Они вызваны чрезмерной чувствительностью нервной системы в таких органах. Сбои, приводящие к неприятным симптомам, включая боль в ПП, обычно возникают на фоне переутомления, стрессов, недосыпа, тревожности и т.п. Также недомогание может спровоцировать любая инфекция, переедание и другие воздействия - все очень индивидуально.

Наиболее часто в правом подреберье прихватывает из-за синдрома раздраженного кишечника (СРК), отмечают эксперты по доказательной медицине. Врач-гастроэнтеролог Андрей Харитонов в своем блоге описывает показательный пример. Еще в 1985 году была опубликована научная статья, авторы которой провели впечатляющий эксперимент. Отобрали несколько десятков пациентов с хронической болью в ПП. У них не было органических патологий (то есть повреждений, воспалений) желчного пузыря, поджелудочной железы, желудка, кишечника, урологических и гинекологических причин боли. Добровольцам сделали баллонное растяжение толстой или тонкой кишки. Такое воздействие может вызвать неприятные реакции в случае СРК. Ровно это и произошло: абсолютное большинство пациентов почувствовали ту самую боль в ПП.

«Справа под ребром как раз находится толстая кишка. И болеть может именно она. От воспаления, опухоли или - намного чаще - от раздражения (то есть обострения СРК. - Ред.)», - поясняет доктор Харитонов.

Синдром раздраженного кишечника, как и другие функциональные заболевания, лечится не только с помощью гастроэнтерологических препаратов. Нередко также нужны либо психотерапия, либо лекарства-нейромодуляторы (антидепрессанты и другие) - чтобы снизить повышенную чувствительность нервов в кишечнике или желудке.

ЧТО ПОКАЖЕТ ТЕСТ КАРНЕТТА

Вторая распространенная причина синдрома правого подреберья… вообще не связана с ЖКТ. А встречается она еще чаще, чем боль в ПП из-за раздраженного кишечника. Это так называемая нейропатическая боль. Ее вызывает ущемление нерва и напряжение мышц - то, что в народе называют «невралгия».

Врач-гастроэнтеролог может заподозрить ее, используя простой прием - тест Карнетта, поясняет Татьяна Ильчишина. Он позволяет определить, являются ли источником боли проблемы с внутренними органами в животе. Или же причина кроется в брюшной стенке - нервах и мышцах.

- Пациент ложится на кушетку и показывает, где у него обычно болит. Мы просим его приподнять верхнюю часть туловища или ноги (чтобы напрячь мышцы живота. - Ред.). И надавливаем в больную точку. Если человек говорит «ой!», то есть боль усиливается - результат теста положительный. И мы должны отправить этого пациента к коллеге-неврологу.

Отрицательный результат теста, когда боль не изменяется или даже уменьшается при поднятии головы, сигналит о внутрибрюшной причине проблем. В такой ситуации врач-гастроэнтеролог назначает дополнительные обследования по своему профилю.

Важно: тест Карнетта нельзя проводить самостоятельно (с помощью близких)! У него есть определенные противопоказания, манипуляцию должен выполнять медицинский работник.

А КАК ЖЕ ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ?

Заболевания печени почти всегда «безмолвны», поясняют эксперты. Как рассказал в интервью KP.RU врач-гепатолог Игорь Тихонов, дискомфорт в правом подреберье может появиться только на самых поздних стадиях гепатита - когда печень сильно увеличивается в размере. Боль появляется из-за перерастяжения капсулы (оболочки) органа. Либо оттого, что увеличенная печень начинает давить на окружающие ткани. Но в таких ситуациях у пациентов уже есть куда более мучительные симптомы, чем «неполадки» в области ПП.

По словам Татьяны Ильчишиной, также синдром правого подреберья бывает при гигантских гемангиомах - доброкачественных опухолях в печени размером более 10 см. Они тоже могут сдавливать соседние ткани. Однако такая патология (ее показывает УЗИ) встречается редко.

А что же с желчным? Боль, вызванная заболеваниями желчевыделительной системы (пузыря, протоков), называется билиарной. И она, вопреки представлениям многих пациентов и даже врачей, опять же - редкость. «Лишь 0,5% случаев боли справа вверху живота под ребрами это реальные проблемы с желчными путями», - подчеркнул в разговоре с KP.RU руководитель центра доказательной медицины «Рассвет», врач-гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук Алексей Парамонов.

Татьяна Ильчишина привела основные признаки билиарной боли:

- стойкая, длится 30 минут и дольше;

- возникает в разные промежутки времени, может быть не каждый день;

- достаточно интенсивная - заставляет человека прервать повседневные дела;

- никак не связана со стулом - не уменьшается после опорожнения кишечника;

- остается почти неизменной после приема лекарств, снижающих кислотность, и при изменении положения тела.

Также билиарная боль (не всегда) может сопровождаться тошнотой, рвотой, отдавать в спину, правую подлопаточную область. И будить пациента ото сна.

- На практике диагноз «холецистит» (воспаление желчного пузыря) в абсолютном большинстве случаев ставят необоснованно, - отмечает Алексей Парамонов. - Когда пациенты жалуются на боль в правом подреберье, им обычно сразу назначают ультразвуковое исследование. Также нередко УЗИ делают без жалоб, для профилактики. И если врачу кажется, что стенка желчного пузыря несколько толще, чем должно быть, либо желчь внутри пузыря мутная - пишут «холецистит».

В действительности это заболевание не столь распространено и включает ряд других признаков (подробно о них - в интервью с доктором Парамоновым в разделе «Здоровье» на KP.RU)

КСТАТИ

Перегиб желчного - не болезнь!

Почти у 30% населения УЗИ может показать перегиб (загиб) желчного пузыря, рассказала Татьяна Ильчишина. Это не патология, а анатомическая особенность! Ее не нужно лечить, и она не может вызывать боль в ПП, подчеркивают эксперты по доказательной медицине.

В ТЕМУ

Из-за чего еще бывает боль в правом подреберье

Эти причины встречаются значительно реже, чем описанные выше.

- Тромбоэмболия (закупорка тромбом) легочной артерии, ишемическая болезнь сердца, аневризма брюшного отдела аорты и другие сердечно-сосудистые заболевания. Обычно у них есть дополнительные характерные симптомы: одышка, боль сильная, нарастающая, внезапно возникает сильная потливость. (https://www.kp.ru/daily/27639/4989254/)

- Костохондрит. Это воспаление хряща, соединяющего ребра с грудиной (крупной костью в центре груди). В 90% случаев проходит самостоятельно в течение 3-4 недель. Облегчить боль помогают нестероидные противовоспалительные мази.

- Сенестопатия (психогенная боль). Ее вызывают психические расстройства, включая депрессию. «Обычно у таких пациентов жалобы с очень выраженной эмоциональной окраской. Они говорят, что боль «дикая, животная, сумасшедшая». Если спросить, сколько баллов по шкале от 1 до 10, то человек называет 9 или 10 баллов. Как правило, это сенестопатия», - описывает Татьяна Ильчишина. Помочь таким пациентам может врач-психотерапевт или психиатр.

Как белка в колесе: Как отличить усталость от выгорания и тревожных расстройств